état de frais - Direct Assurance

ÉTAT DE FRAIS
À RETOURNER AU MEDECIN CONSEIL À :
DIRECT ASSURANCE - 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex.
Perte de revenus :
Perte de salaires
Joindre les justificatifs de perte de salaire (fiches de paies, bordereaux des organismes sociaux, documents comptables ou fiscaux).
du
Période
Salaire net
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Indemnités
journalières de
votre organisme
social(1)
Maintien de
salaire employeur Perte de salaire
TOTAL
(1) principal (Ex : CPAM, MSA), complémentaire (Ex : mutuelle)
Perte de primes et autres
Joindre les justificatifs.
du
Période
Désignation
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Montant net
Maintien de
Prime par
employeur
Perte de prime
Direct Assurance
48 rue Carnot – CS 50025 – 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur – SA au capital de 67 155 752,86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances
Société anonyme de droit français au capital de 20 275 660 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 392 724 et dont le siège social est situé
6 rue André Gide – 92320 Châtillon.
Entreprises régies par le Code des assurances.
auts001_04.14
TOTAL
1/2
Frais médicaux
Joindre les bordereaux des organismes sociaux.
Remboursements
Désignation
Date
Montant
Organisme
social
A votre charge
Mutuelle
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TOTAL
Frais divers
Pour chaque frais joindre le justificatif correspondant.
Désignation
Date achat
Valeur
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Direct Assurance
48 rue Carnot – CS 50025 – 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur – SA au capital de 67 155 752,86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances
Société anonyme de droit français au capital de 20 275 660 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 392 724 et dont le siège social est situé
6 rue André Gide – 92320 Châtillon.
Entreprises régies par le Code des assurances.
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TOTAL
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