Autorisation de Prélèvement

10801 00084
20090121 0001031
RP4L108
0384576067
Contact : www.direct-assurance.fr
ou Véronique Lalande et son équipe
Tél. : 09 70 80 82 82
416011467
MONSIEUR JEROME MATHIEU
LIEU DIT LE MOULIN A VENT
28340 BOISSY LES PERCHE
Contrat Auto n° :
416 011 467
Référence courrier : L108
Nanterre, le 21/01/2009
Cher Monsieur,
Vous nous avez récemment communiqué vos nouvelles coordonnées bancaires.
Afin que nous puissions mettre à jour votre dossier, nous vous remercions de compléter et signer
l'autorisation de prélèvement ci-dessous et de nous la retourner dès aujourd'hui, sans oublier de joindre
à votre envoi un Relevé d'Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP).
Cordialement,
Votre chargé de clientèle
Autorisation de Prélèvement
Contrat n° 416 011 467
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à
l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec le créancier.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 395200
Nom : ......................................
Prénom : ...............................
Adresse : ......................................................................................
Direct Assurance - 92742 NANTERRE CEDEX
.........................................................................................................
Codes
Etabliss.
Guichet
Clé
R.I.B.
N° de compte
Date : ....................
Signature
N'oubliez pas de joindre un R.I.B. ou un R.I.P.
163-167, avenue Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex
DIRECT ASSURANCE est le nom commercial d'Avanssur - SA au capital de 30 095 239,54 euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre
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