Pour être assuré au plus vite, souscrivez dès maintenant une

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28002 00147
20080703 0021368
RP4L28
Pour être assuré au plus vite,
souscrivez dès maintenant une
garantie provisoire valable 30 jours.
1058035066
697661466
Contact : www.direct-assurance.fr
ou Philippe Descours et son équipe
Tél. : 0 811 901 203
(prix appel local hors mobile)
MONSIEUR JAMEL EL HARNANE
212 BD CHARLES DE GAULLE
92700 COLOMBES
Proposition de
contrat Auto n° :
697 661 466
Référence courrier : L28
Identifiant client : 1 058 035 066
Nanterre, le 03/07/2008
Cher Monsieur,
Tout d'abord, merci d'avoir contacté Direct Assurance.
Nous avons aujourd'hui le plaisir de vous confirmer notre proposition d'Assurance Auto pour votre
PEUGEOT 106 KID .
- une cotisation annuelle TTC de 484,00 b
en « Formule Au Tiers », assistance comprise
- dont 45,00 b pour la Garantie Personnelle du Conducteur
Ce tarif compétitif est un des avantages du « direct », qui permet de mieux maîtriser les coûts de
gestion.
Pour être assuré très rapidement
Le plus simple et le plus rapide est de nous appeler pour régler par carte bancaire au téléphone un
acompte de 139,00 a. Mais bien sûr, vous avez également la possibilité de régler votre acompte par
chèque bancaire ou postal à l'ordre de Direct Assurance.
Dans l'un ou l'autre cas, vous serez assuré dès le lendemain de la réception de votre règlement à 0 h.
Nous vous enverrons alors une carte verte provisoire et un certificat d'assurance valables 30 jours.
Vous pourrez ainsi utiliser votre voiture pendant 30 jours, en toute tranquillité, le temps de réunir les
documents indispensables à votre souscription définitive.
Direct Assurance est le numéro 1 français de l'assurance auto en direct. Une position qui vous permet
non seulement de bénéficier d'un prix bas, mais aussi d'être bien assuré.
Vous bénéficiez de garanties performantes. Pour les découvrir, reportez-vous à la brochure jointe.
.../...
163-167, avenue Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex
DIRECT ASSURANCE est le nom commercial d'Avanssur - SA au capital de 30 095 239,54 euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre
DIRECT ASSURANCE VIE - SA au capital de 1 898 599,20 euros - SIREN 348225665 RCS Nanterre - AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE - Société d'assurance mutuelle
sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353457245 - 26, rue Drouot - 75009 Paris - Entreprise régie par le Code des Assurances
Choisir Direct Assurance, c'est aussi faire le choix d'un service de très haute qualité. A l'écoute de nos
clients, de leurs remarques et de leurs suggestions, nous avons le souci permanent de tout mettre en
oeuvre pour les satisfaire.
Alors, si comme nous le souhaitons, notre proposition retient toute votre attention, vous avez
maintenant tous les éléments en main pour prendre votre décision et agir.
Bien entendu, pour toute question ou demande d'information complémentaire, votre équipe de chargés
de clientèle reste à votre entière disposition. Contactez-les au0 811 901 203 : prix appel local hors
mobile.
Nous souhaitons prochainement vous compter parmi nos clients.
Cordialement,
Votre chargé de clientèle
PS : Pour plus de clarté et de transparence, nous avons tenu à joindre les Conditions Générales du
contrat auto Direct Assurance à votre dossier de souscription. N'hésitez pas à les consulter.
Allez vous inscrire rapidement dans l'ESPACE Client du www.direct-assurance.fr, vous pourrez
consulter votre proposition de Contrat Auto à tout moment, 24h/24.
Pour faciliter votre souscription, vous y trouverez la liste précise des documents que nous avons déjà
reçus et ceux qu'il vous reste à nous fournir pour assurer votre véhicule.
RP4CPPRO
Exemplaire à conserver
dans votre dossier
Proposition de contrat
d'Assurance Auto
du 03/07/2008
Tél. : 0 811 901 203
Offre réservée à :
Proposition de contrat Auto
n° : 697 661 466
Date d'effet souhaitée : 04/07/2008
Marque :
Appellation commerciale :
Modèle :
Date d'établissement
de la carte grise :
PEUGEOT
106
Lieu de garage habituel :
KID
Remorque de plus de 750 kg :
Puissance fiscale : 04
Immatriculation :
1ère mise en circulation :
695 DLJ 92
Coefficient de réduction/majoration :
07/2008
dans la rue
92700
COLOMBES
non
100 (bonus 0 %)
05/1994
GARANTIES
MONTANT MAXIMUM
FRANCHISE
Dommages causés à autrui ....................................... Voir Conditions Spéciales........... Sans
Attentats .......................................................................
Valeur du véhicule
(et 460,00 a
pour les accessoires)
Bris de glace ................................................................. Frais réels .......................................
Catastrophes naturelles ............................................. Valeur du véhicule .......................
Catastrophes technologiques ................................... Valeur du véhicule .......................
Tempêtes et évènements climatiques ..................... Valeur du véhicule .......................
Recours/Protection juridique .................................... 4 600,00
a ......................................
Assistance..................................................................... Voir Conditions Spéciales ..........
150,00 a + 10 % du
montant des réparations ou
de la valeur du remplacement
du véhicule avec un
maximum de 390,00 a
60,00 a
380,00 a
Sans
225,00 a
Sans
Voir Conditions Spéciales
OPTION
Garantie Personnelle du conducteur ...................... 800 000,00 a ..............................
Votre cotisation annuelle
(TTC après bonus/malus) :
Mode de paiement :
Formule au Tiers : ........................................
Coût de l'option : ..........................................
Total : ...............................................................
Sans
439,00 a dont
45,00 a dont
484,00 a
99,18 a de taxes
3,72 a de taxes
Annuel
.../...
Les garanties sont détaillées dans les Conditions Générales et Spéciales du contrat auto Direct Assurance.
Proposition du :
03/07/2008
Numéro de contrat :
697 661 466
Date d'effet : A compter du 04/07/2008 (00 heure) jusqu'au 30/06/2009 (24 heures), si la cotisation
demandée est réglée.
Echéance principale :
1er juillet de chaque année.
Reconduction : Automatiquement pour 1 an à chaque échéance principale.
Conditions diverses : Prêt occasionnel du véhicule :
Une franchise de 760 a sera appliquée si, au moment du sinistre, le conducteur non
désigné au contrat (sauf conjoint) ne peut justifier d'une assurance effective, sans
interruption, dans les 2 dernières années en tant que conducteur principal sur un autre
contrat auto.
Le propriétaire :
Le conducteur
principal :
Les sinistres
déclarés entre
07/2006 et 07/2008 :
MONSIEUR JAMEL EL HARNANE , COLOMBES, 92700 .
MONSIEUR JAMEL EL HARNANE , COLOMBES 92700, né en 06/1987, célibataire,
permis B délivré en 09/2006. A été assuré comme conducteur principal dans les 15
derniers mois avec une interruption d'assurance de 3 à 12 mois.
Usage : utilise le véhiculepour les déplacements privés et ne s'en sert en aucun cas pour
des déplacements professionnels.
tels que d'une part, s'agissant des conducteurs désignés ci-dessus, tout accident avec tout
véhicule alors qu'ils le conduisaient et d'autre part, concernant le véhicule désigné au
recto du document et les véhicules qui l'ont précédé, tout bris de glace, vol, tentative de
vol, incendie, vandalisme, évènements climatiques, catastrophes naturelles, attentat,
accident de parking, accident lors d'un prêt du volant, sont les suivants :
1 sinistre matériel non responsable le 05/05/2008 (le conducteur principal).
- que les informations fournies et reproduites sur ce document sont exactes, complètes et sincères ;
- que les conducteurs n'ont pas fait l'objet d'une décision administrative ou judiciaire de suspension du permis de conduire,
ou d'une décision d'annulation de permis de conduire prononcée ou notifiée au cours des 36 derniers mois ;
- avoir pris connaissance des Conditions Générales et Spéciales et des Conditions de la garantie provisoire du contrat Auto
Direct Assurance que je reconnais avoir reçues avec ma proposition de contrat.
- qu'aucun de mes précédents contrats d'assurance, au cours des 36 derniers mois, n'a été résilié par défaut de paiement de
cotisation ou annulé pour fausse déclaration ;
- que mon véhicule est en règle vis à vis du contrôle technique obligatoire.
Je m'engage à informer l'assureur de toute modification des informations ci-dessus et de tout sinistre survenu entre la date
de cette proposition et la date d'effet de mon contrat. Je prends note que cela peut modifier mon coefficient de bonus/malus
et ma cotisation.
J'accepte que mon contrat soit établi conformément à cette proposition.
Les réponses fournies dans ce questionnaire sont obligatoires pour établir la proposition d'assurance : en cas d'assurance, toute omission ou
fausse réponse peut réduire ou exclure le droit à indemnisation.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et d'information et, si justifié,
d'un droit de rectification pour toutes les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit à tout moment en nous contactant à
l'adresse suivante : Direct Assurance, Service Consommateurs 163-167 avenue Georges-Clemenceau 92742 Nanterre Cedex. Les destinataires
de vos données personnelles, dans le cadre de l'établissement de la proposition d'assurance, de la conclusion ou de l'exécution de votre
contrat, sont nos collaborateurs, tant en France qu'au Maroc, toutes autres personnes appelées à en connaître, en tant qu'apporteurs
d'affaires, d'intervenant dans la gestion d'un sinistre et tout organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats
d'assurance. Je reconnais être informé que vous pouvez utiliser mes données pour me proposer par courrier ou par e-mail des offres de vos
partenaires sauf opposition de ma part en cochant la case ci-contre W, ou encore, céder mes coordonnées à des tiers en vue de me présenter
leurs offres, également sauf opposition de ma part W. Lorsque votre accord préalable à l'envoi d'une offre commerciale est nécessaire, notre
site le sollicite.
Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisés à procéder au
flux transfrontières de vos données personnelles hors Union Européenne.
Pour des besoins de formation, les conversations téléphoniques peuvent faire l'objet d'un enregistrement, détruit sous 72 heures.
En apposant ma signature au bas de la présente Proposition de Contrat, je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales du
contrat, ainsi que les informations mentionnées à l'article L112-2-1 III du Code des Assurances.
A ...................................................................... , le .........................................
Votre signature pour accord :
RP4CPPRO
Exemplaire à nous
retourner daté et signé
Proposition de contrat
d'Assurance Auto
du 03/07/2008
Tél. : 0 811 901 203
Offre réservée à :
n° : 697 661 466
Marque :
Appellation commerciale :
Modèle :
Date d'établissement
de la carte grise :
PEUGEOT
106
Lieu de garage habituel :
KID
Remorque de plus de 750 kg :
Puissance fiscale : 04
Immatriculation :
1ère mise en circulation :
695 DLJ 92
Coefficient de réduction/majoration :
07/2008
dans la rue
92700
COLOMBES
non
100 (bonus 0 %)
05/1994
GARANTIES
MONTANT MAXIMUM
FRANCHISE
Dommages causés à autrui ....................................... Voir Conditions Spéciales........... Sans
Attentats .......................................................................
Valeur du véhicule
(et 460,00 a
pour les accessoires)
Bris de glace ................................................................. Frais réels .......................................
Catastrophes naturelles ............................................. Valeur du véhicule .......................
Catastrophes technologiques ................................... Valeur du véhicule .......................
Tempêtes et évènements climatiques ..................... Valeur du véhicule .......................
Recours/Protection juridique .................................... 4 600,00
a ......................................
Assistance..................................................................... Voir Conditions Spéciales ..........
150,00 a + 10 % du
montant des réparations ou
de la valeur du remplacement
du véhicule avec un
maximum de 390,00 a
60,00 a
380,00 a
Sans
225,00 a
Sans
Voir Conditions Spéciales
OPTION
Garantie Personnelle du conducteur ...................... 800 000,00 a ..............................
Votre cotisation annuelle
(TTC après bonus/malus) :
Mode de paiement :
Formule au Tiers : ........................................
Coût de l'option : ..........................................
Total : ...............................................................
Sans
439,00 b dont
45,00 b dont
484,00 b
99,18 b de taxes
3,72 b de taxes
Annuel
.../...
Les garanties sont détaillées dans les Conditions Générales et Spéciales du contrat auto Direct Assurance.
Proposition du :
03/07/2008
Numéro de contrat :
697 661 466
Date d'effet : A compter du 04/07/2008 (00 heure) jusqu'au 30/06/2009 (24 heures), si la cotisation
demandée est réglée.
Echéance principale :
1er juillet de chaque année.
Reconduction : Automatiquement pour 1 an à chaque échéance principale.
Conditions diverses : Prêt occasionnel du véhicule :
Une franchise de 760 a sera appliquée si, au moment du sinistre, le conducteur non
désigné au contrat (sauf conjoint) ne peut justifier d'une assurance effective, sans
interruption, dans les 2 dernières années en tant que conducteur principal sur un autre
contrat auto.
Le propriétaire :
Le conducteur
principal :
Les sinistres
déclarés entre
07/2006 et 07/2008 :
MONSIEUR JAMEL EL HARNANE , COLOMBES, 92700 .
MONSIEUR JAMEL EL HARNANE , COLOMBES 92700, né en 06/1987, célibataire,
permis B délivré en 09/2006. A été assuré comme conducteur principal dans les 15
derniers mois avec une interruption d'assurance de 3 à 12 mois.
Usage : utilise le véhiculepour les déplacements privés et ne s'en sert en aucun cas pour
des déplacements professionnels.
tels que d'une part, s'agissant des conducteurs désignés ci-dessus, tout accident avec tout
véhicule alors qu'ils le conduisaient et d'autre part, concernant le véhicule désigné au
recto du document et les véhicules qui l'ont précédé, tout bris de glace, vol, tentative de
vol, incendie, vandalisme, évènements climatiques, catastrophes naturelles, attentat,
accident de parking, accident lors d'un prêt du volant, sont les suivants :
1 sinistre matériel non responsable le 05/05/2008 (le conducteur principal).
- que les informations fournies et reproduites sur ce document sont exactes, complètes et sincères ;
- que les conducteurs n'ont pas fait l'objet d'une décision administrative ou judiciaire de suspension du permis de conduire,
ou d'une décision d'annulation de permis de conduire prononcée ou notifiée au cours des 36 derniers mois ;
- avoir pris connaissance des Conditions Générales et Spéciales et des Conditions de la garantie provisoire du contrat Auto
Direct Assurance que je reconnais avoir reçues avec ma proposition de contrat.
- qu'aucun de mes précédents contrats d'assurance, au cours des 36 derniers mois, n'a été résilié par défaut de paiement de
cotisation ou annulé pour fausse déclaration ;
- que mon véhicule est en règle vis à vis du contrôle technique obligatoire.
Je m'engage à informer l'assureur de toute modification des informations ci-dessus et de tout sinistre survenu entre la date
de cette proposition et la date d'effet de mon contrat. Je prends note que cela peut modifier mon coefficient de bonus/malus
et ma cotisation.
J'accepte que mon contrat soit établi conformément à cette proposition.
Les réponses fournies dans ce questionnaire sont obligatoires pour établir la proposition d'assurance : en cas d'assurance, toute omission ou
fausse réponse peut réduire ou exclure le droit à indemnisation.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et d'information et, si justifié,
d'un droit de rectification pour toutes les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit à tout moment en nous contactant à
l'adresse suivante : Direct Assurance, Service Consommateurs 163-167 avenue Georges-Clemenceau 92742 Nanterre Cedex. Les destinataires
de vos données personnelles, dans le cadre de l'établissement de la proposition d'assurance, de la conclusion ou de l'exécution de votre
contrat, sont nos collaborateurs, tant en France qu'au Maroc, toutes autres personnes appelées à en connaître, en tant qu'apporteurs
d'affaires, d'intervenant dans la gestion d'un sinistre et tout organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats
d'assurance. Je reconnais être informé que vous pouvez utiliser mes données pour me proposer par courrier ou par e-mail des offres de vos
partenaires sauf opposition de ma part en cochant la case ci-contre W, ou encore, céder mes coordonnées à des tiers en vue de me présenter
leurs offres, également sauf opposition de ma part W. Lorsque votre accord préalable à l'envoi d'une offre commerciale est nécessaire, notre
site le sollicite.
Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisés à procéder au
flux transfrontières de vos données personnelles hors Union Européenne.
Pour des besoins de formation, les conversations téléphoniques peuvent faire l'objet d'un enregistrement, détruit sous 72 heures.
En apposant ma signature au bas de la présente Proposition de Contrat, je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales du
contrat, ainsi que les informations mentionnées à l'article L112-2-1 III du Code des Assurances.
A ...................................................................... , le .........................................
Votre signature pour accord :
RP4MR6
A lire attentivement
pour constituer votre dossier
de souscription
Comment souscrire
rapidement
Proposition de contrat Auto n° : 697 661 466
Tous les documents listés ci- dessous nous sont indispensables pour établir votre contrat*. Si vous
éprouvez une difficulté, s'il vous manque un document, si vous avez besoin d'une information
complémentaire, appelez- nous : nous sommes à votre disposition pour vous apporter tous les conseils et
toute l'aide dont vous pourriez avoir besoin.
- la demande de relevé d'informations complétée et signée
Dans ce courrier, ce document est imprimé sur fond bleu.
Pour établir votre contrat auto Direct Assurance, nous avons besoin d'un relevé d'informations pour la
période du 06/09/2006 au 03/07/2008.
Notre service : ci-joint, une « Demande de relevé d'informations » que vous n'avez plus qu'à compléter,
dater et signer, avant de l'envoyer au siège social de votre compagnie d'assurance actuelle. A réception,
celle-ci vous adresse le relevé d'informations chez vous. Par la suite, n'oubliez pas de joindre ce relevé
aux autres documents à nous retourner.
N.B. : si au cours de la période du 06/09/2006 au 03/07/2008, vous aviez des contrats auto dans
plusieurs compagnies, vous devez nous faire parvenir les relevés d'informations correspondants. A cette
fin, faites des photocopies de la demande de relevé d'informations ci-jointe et procédez comme cidessus.
- l'exemplaire de la proposition de contrat ci-jointe qui nous est destiné, daté
et signé
Dans ce courrier, ce document est imprimé sur fond bleu.
Lisez attentivement ce document : il récapitule les informations que vous nous avez déclarées et les
garanties que vous avez choisies. Si ce document est incomplet ou non conforme à vos déclarations,
appelez-nous : nous vous enverrons une nouvelle proposition sous 48 heures.
- l'original du (ou des) relevé(s) d'informations d'assurance auto du conducteur
principal pour la période du 06/09/2006 au 03/07/2008 , dès que votre
assureur actuel vous l'aura envoyé
(voir la rubrique précédente : Documents à adresser le plut tôt possible à votre assureur actuel)
.../...
- votre règlement de 139,00 b
(merci de vous reporter au document « Votre règlement » joint à ce courrier)
- la photocopie de la carte grise définitive de la voiture
- la photocopie du permis de conduire du conducteur principal
IMPORTANT : aucun des documents expédiés ne vous sera retourné. Nous vous conseillons d'en
conserver des photocopies.
A réception de votre dossier complet, si tous les éléments sont conformes aux informations figurant sur
votre proposition de contrat signée, nous vous adresserons vos Conditions Personnelles, votre Carte
Verte et votre certificat d'assurance.
* sous réserve d'acceptation de la souscription par Direct Assurance.
RP4MR3
Votre règlement
Nom : EL HARNANE
Prénom : JAMEL
1. Vous réglez votre cotisation :
- soit par l'envoi d'un chèque bancaire ou postal
accompagné du talon de règlement ci-dessous,
- soit par carte de paiement (dans ce cas, complétez et
signez le talon de règlement ci-dessous avant de nous le
retouner).
Voiture concernée : 695 DLJ 92
Proposition n° : 697 661 466
A effet du : 04/07/2008
Nom : EL HARNANE
2. Pour vos prochains paiements
Vous avez choisi de vous simplifier la vie avec le
Prélèvement Automatique.
Lisez attentivement les règles de fonctionnement.
Il vous suffit ensuite :
- de compléter et signer l'autorisation de prélèvement, au
dos du talon de règlement ci-dessous,
- de joindre à votre envoi un Relevé d'Identité Bancaire
ou Postal.
Prénom : JAMEL
A effet du : 04/07/2008
Nom : EL HARNANE
Prénom : JAMEL
A effet du : 04/07/2008
Pour toute correspondance concernant votre
proposition de contrat, joignez l'un de ces coupons
personnels à votre envoi : il nous permettra de
traiter plus rapidement votre dossier.
A l'attention de :
EL HARNANE
JAMEL
Proposition de Contrat Auto n° : 697 661 466
A effet du : 04/07/2008
MODE DE REGLEMENT
- par chèque bancaire ou postal à l'ordre de Direct Assurance
- par carte de paiement
(dans ce cas, merci de signer ce talon et de compléter les informations ci-dessous) :
MONTANT A REGLER :
139,00 b
Type de carte :
CB
Visa
Eurocard MasterCard
N° de carte de paiement
Expire fin (figure sur le devant de votre carte)
Code de sécurité (3 derniers chiffres au dos de votre carte)
/
Signature
IMPORTANT : DOCUMENT A CONSERVER
Règles de fonctionnement
du Prélèvement Automatique
Pour bénéficier du Prélèvement Automatique, vous autorisez Direct Assurance
à prélever sur votre compte bancaire ou postal toute la cotisation à devoir au
titre de votre contrat après sa souscription. Pour cela, vous nous adressez une
autorisation de prélèvement correctement complétée et signée, accompagnée de
votre Relevé d'Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP).
A défaut, nous considérons que vous renoncez au Prélèvement Automatique.
1 - Principe général
Si vous choisissez le Prélèvement Automatique à la souscription de votre
contrat, le 1er prélèvement interviendra au plus tôt :
- pour le règlement lié à une modification sur votre contrat,
- lors de la prochaine échéance de votre contrat.
2 - Date des prélèvements automatiques
Les prélèvements automatiques interviennent sur votre compte le 4ème jour
ouvré du mois.
3 - En cas d'avenant à votre contrat
La modification du risque ou de vos garanties peut entraîner une hausse du
montant de votre cotisation : dans ce cas, le montant dû sera prélevé sur
votre compte le mois suivant, ou celui d'après.
Si cette modification entraîne une baisse de votre cotisation, le montant
correspondant sera déduit de votre prochain prélèvement.
4 - Rejet du prélèvement automatique par votre banque et ses conséquences
Le rejet par votre établissement financier d'une demande de prélèvement
automatique rend exigible le paiement de tout ou partie de votre cotisation. Il
peut éventuellement entraîner la suspension de vos garanties, voire la
résiliation de votre contrat en cas de non paiement des sommes dues.
Autorisation de Prélèvement
Proposition de contrat n° 697 661 466
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à
l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec le créancier.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 395200
Nom : ......................................
Prénom : ...............................
Adresse : ......................................................................................
Direct Assurance - 92742 NANTERRE CEDEX
.........................................................................................................
Codes
Etabliss.
Guichet
N° de compte
Clé
R.I.B.
Date : ....................
Signature
N'oubliez pas de joindre un R.I.B. ou un R.I.P.
RP4MFR51
A conserver dans votre dossier
Conditions de la
garantie provisoire
Cette garantie provisoire de 30 jours est accordée au souscripteur pour lui permettre de rassembler
les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat.
La garantie prend effet dès le lendemain 0 heure de la réception du paiement de la cotisation due
pour une assurance provisoire.
En cas de paiement par carte bancaire, les date et heure de la prise d'effet des garanties sont inscrites
sur la proposition de contrat.
Elle est accordée pour une période de 30 jours à compter de la prise d'effet.
Les garanties accordées pendant 30 jours sont celles décrites dans la proposition de contrat : elles le
sont en fonction des déclarations sincères et de bonne foi du souscripteur.
Ces garanties sont accordées sous les conditions et dans les limites indiquées aux Conditions
Générales et Spéciales du contrat.
Pour démarrer une garantie provisoire, le règlement d'un acompte correspondant à une avance sur
la cotisation annuelle TTC est nécessaire (cet acompte inclut les frais de gestion, la contribution au
fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur).
Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un
des éléments figurant sur la proposition de contrat.
En cas de modification du risque ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas aux déclarations
faites lors de la souscription, nous nous réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire.
Tournez SVP
Notre accord express pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des
Conditions Personnelles du contrat et du certificat d'assurance pour la période annuelle ou
semestrielle, peut vous être refusée dans les cas suivants :
- non réception des documents dans les délais requis :
Dans ce cas, la cotisation perçue nous reste acquise dans son intégralité.
- étude de l'ensemble ou partie des documents demandés ou reçus :
Nous ne conserverons qu'un douzième de la cotisation annuelle TTC (ainsi que
l'intégralité des frais de gestion, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes
en vigeur).
Dans ces deux cas, les garanties, y compris l'assistance, s'éteignent le 31ème jour à 0 heure à
compter de la date d'effet de la garantie provisoire.
Par le souscripteur, nous-mêmes, l'héritier ou de plein droit :
Se référer à l'article « Résiliation» de vos Conditions Générales Auto.
Par le souscripteur :
Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans préciser le motif, l'interruption de la
garantie provisoire avant la fin de la période assurée au titre de la garantie provisoire.
Le contrat temporaire prend fin au lendemain 0 heure de la réception par nous-même de la carte
verte et du certificat d'assurance.
La cotisation nous restant due est calculée pour le nombre de jours effectivement garantis auxquels
s'ajoutent les frais de gestion, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigeur.
RP4MRIR
Demande de
relevé d'informations
(à adresser à votre assureur précédent)
COMPAGNIE D'ASSURANCE
ADRESSE DU SIEGE SOCIAL
697661466 1058035066
NOM
ADRESSE
IMPORTANT : merci d'indiquer lisiblement les coordonnées
1 - du demandeur (le souscripteur du contrat)
2 - du destinataire (sa compagnie d'assurance précédente)
Madame, Monsieur,
Je vous remercie de m'adresser, par retour de courrier, un relevé d'informations
concernant le contrat d'assurance auto n° ........................................................
pour la période du 06/09/2006 au 03/07/2008 .
Fait à ........................................................,
Le ....../....../..........
(2) La signature doit être précedée de la mention "Lu et approuvé"
Signature du demandeur : (2)

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Transcription

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