DEMANDE DE DEVIS ASSURANCE AUTO.

S O C I E T E
D E
C O U R T A G E
D ’ A S S U R A N C E S
DEMANDE DE DEVIS ASSURANCE AUTO.
Afin d’obtenir une proposition d’assurance au plus vite de notre part merci de nous transmettre ce questionnaire dûment
complété par fax au : 01 44 49 09 99 ou par mail : [email protected].
Une réponse vous sera envoyé sous 48 H ouvrées.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
N° de téléphone :
Portable :
Adresse E mail :
Véhicule à assurer : à remplir ou nous fournir une copie de la carte grise.
Marque :
Model (ex : 206, Clio, Polo…) :
Version (ex : 1.4, HDI, XS, TDI 90…) :
Nom Marketing (ex: Rolland Garros, Quick Silver…):
Date de 1ére mise en circulation :
Lieu de garage (Ville + code postal) :
Type de garage :
- Rue
Usage du véhicule :
- Privé
- Collectif
- Particulier type box
- Privé + trajet travail
Garantie souhaitée :
- Tous risque
Garanties optionnelles :
- Assistance 0 Km
- Professionnel
- Vol Incendie Bris de glace
- Tournée
- Tiers
- effets personnels et auto radio
Autres garanties souhaitées :
Le conducteur :
Date de naissance du conducteur principal :
/
/
Etes vous assuré depuis plus de 3 ans sans interruption ?
Sexe du conducteur :
- OUI
-M
- NON
Compagnie d’assurance actuelle :
Mois d’échéance de votre contrat actuel :
Coefficient de réduction majoration à ce jour (Bonus – Malus) :
Au cours des 3 dernières années combien d’accident avez-vous eu ?
- Responsable
- Non responsable
- 50/50
Le véhicule est conduit par un conducteur ayant moins de 3 ans de permis ?
- OUI
- NON
Ayant suivi la conduite accompagnée ?
- OUI
- NON
5 rue bourdaloue 75009 Paris
Tél. : 01 45 26 53 20 – Fax : 01 42 82 15 35 – E.mail : [email protected]
SARL au capital de 145 000 euros – Siret 434 080 438 000 14 APE 672 Z.
Garantie financière et assurances de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances.
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