6ème ASTARAC AUTO CLASSIC N°
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6ème ASTARAC AUTO CLASSIC N°
6ème ASTARAC AUTO CLASSIC Dimanche 6 avril 2014 N° Bulletin d’engagement à renvoyer avant le 25-03-2014 à : P. CHABENAT – Las Gougines – 32360 Saint-Lary CONDUCTEUR NAVIGATEUR NOM PRENOM ADRESSE Rue : Rue : Ville : Ville : Code Postal : Code Postal : MAIL TEL. PORTABLE CLUB PERMIS de CONDUIRE Numéro : Délivré le : VEHICULE ENGAGE MARQUE TYPE / MODELE IMMATRICULATION DATE 1ère Immatriculation Compagnie et n° d’assurance Date d’expiration Je m’engage à respecter scrupuleusement les riverains et le Code de la Route ainsi que les consignes de l’organisateur que je dégage de toute responsabilité pour quelque cause que ce soit. Lu et approuvé Conducteur Navigateur Signature Signature Fait à : Le : REGLEMENT : 70 € par chèque à l’ordre du Club Automobile Mirande-Astarac joint à la présente.