Engagement 2015

LES CARBUS DES EXTREMES tel : 04 90 75 46 65 [email protected]
INSCRIPTION :
4ème
(SVP Remplir entièrement)
RONDE EN PAYS DE LUBERON
CONDUCTEUR
Samedi 21 Novembre 2015
NAVIGATEUR
Nom et Prénom
Adresse
Permis de conduire N°
Téléphone
E-mail (obligatoire)
Compagnie Assurance
N° Police
VEHICULE : (Photo+Copies Carte Grise/Assurance/Permis de Conduire)
Marque :
Type Cial :
Année :
N° se série :
Cylindrée cm3
Immatriculation :
N" Carte FIVA/FIA :
ECURIE
(A préciser systématiquement- Minimum 3 véhicules)
CONDUCTEUR
NAVIGATEUR
VEHICULE
1
2
3
4
Tarif : 0 240 €/équipage comprenant :
Plaques de Rallye et Road Book : Concurrents,Restauration de l'équipage (Midi et soir pour 2 Personnes),Remise des prix et
souvenirs. Assurance (double RC Manifestation Sportive)-contrôle automatisé « Blunik »
0 Repas supplémentaire accompagnateur : 25€x...pers
Réglé par
Le
0 Midi :
la somme totale de :
Règlement par chèque à l'ordre des CARBUS DES EXTREMES
Les Petits Cléments
0 soir :
84400 VILLARS
0 220 €/éQuipage si réservation avant le 30/06/2015