édition bon de prêt peugeot

VEHICULE DE REMPLACEMENT
CONTRAT DE PRÊT AVEC PARTICIPATION FORFAITAIRE N°
UTILISATEUR
GGT St CYR sur LOIRE
ATTENTION : Ce contrat doit accompagner le véhicule pendant toute la durée du prêt afin
d'être présenté à toute réquisition des services de police ou de gendarmerie
215 Bd Charles DE GAULE
37540 ST CYR sur LOIRE
NOM : LE BARS
Prénom : yves
Date et lieu de naissance :
Adresse
à :
:
Tél. dom : 0247517565
portable :
bureau :
T EL :
F AX:
Permis de conduire N° :
S I RET :
Eventuellement, autre conducteur autorisé par l'utilisateur et sous sa resposabilité :
à :
délivré le :
NOM :
Prénom :
Permis de conduire N° :
délivré le :
VEHICULE MIS A
DISPOSITION N° :
à :
Modèle : 106 ESS 5P
V.I.N. : VF31AHFXF52771899
N° d'immatriculation : 7226 WQ 3 7
Participation Forfaitaire journalière :
Date et heure :
Km au compteur :
DEPART
RETOUR PREVU
08/07/2004 10:00
30/07/2004 17:00
EUROS
RETOUR REEL
___ / ___ / _____ ___ H ___
3500
____________________________
Niveau de carburant :
ETAT DU VEHICULE
OBSERVATIONS
A S S URANCE
Assureur
:
N° de Contrat : ___________________________________ ____
Garantie* : Dommages tous accidents, incendie, brie de glace, vol et vandalisme
Dommages corporels subis par le conducteur (individuelle du conducteur)
* Rayer les mentions inutiles
MONTANT DES FRANCHISES :
Dommages causés au tiers :
Dommages causés au véhicule :
Euros
RACHAT DES FRANCHISES :
Euros
Euros
OUI
NON
Montant du rachat par jour :
Euros
soit un montant total de :
Franchise réduite unique par sinitre en cas de rachat
TRANSFERT D'ASSURANCE :
Vol/Vandalisme :
OUI *
Euros
Euros
* Fourniture d'un justificatif d'attestation d'assurance par le client
NON
VEHICULE CONFIE EN TRAVAUX
:
N° d'immatriculation :
V.I.N. :
N° de commande de travaux :
Date limite de livraison le : ___________________ à _____ H _____
Je déclare avoir pris connaissance des connaissances générales du prêt
avec participation, indiquées au verso du présent contrat et les accepte
sans réserve :
Le Client (Signature)
Fait à :
le : 03/11/2004
Le Prêteur (Nom et signature) Au retour Le Client (Signature)
Lacour Concept VR176
Modèle