questionnaire medical

QUESTIONNAIRE MEDICAL
Dossier
Conformément aux clauses de votre contrat, nous vous prions de faire remplir le questionnaire ci-dessous par le
médecin traitant de la personne lors de survenance d’un problème médical (maladie, accident), et de le retourner dûment
rempli à notre service médical accompagné des factures originales.
N° de contrat d’assurance
Nom :
Prénom :
Eléments
Quels sont les antécédents médicaux de votre patient
Quel est son traitement habituel
Concernant la maladie pour laquelle notre assuré vient vous voir
Nature de l'affection :
Date de la première manifestation
Quel traitement a été prescrit
Date du diagnostic :
Examens prescrits :
CACHET DU MEDECIN TRAITANT
Date et signature
COMPAGNIE EUROPEENNE D’ASSURANCES – 41, rue des 3 Fontanot, 92024 Nanterre cedex
Tel : 01 46 43 64 64 – Fax : 01 55 69 39 01 – Internet : www.leassur.com
S.A. à directoire et conseil de surveillance au capital de 4 237 884 euros – RC Nanterre B 552 104 127 – Entreprise régie par le Code des Assurances