Sémiologie des douleurs du coude d`origine cervicale
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Sémiologie des douleurs du coude d`origine cervicale
Sémiologie des douleurs du coude d’origine cervicale Dr Éric BLONDET Service de Neurochirurgie Consultation de prise en charge des douleurs neuropathiques H.I.A. Percy, Clamart Introduction • Un sujet à définir … • Sémiologie : Science des signes, de leur connaissance à leur interprétation • Douleur : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable attribuée à un dommage corporel réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage » (International Association for the Study of Pain) Introduction • Sémiologie des douleurs du coude d’origine cervicale … • Ou, en considérant le coude dans sa dimension ostéoarticulaire : Sémiologie des douleurs centrées sur le coude et d’origine non ostéo-articulaire • Douleurs neurogènes • Douleurs projetées • Gêne et impotence fonctionnelle Introduction • Douleurs aiguës du coude d’origine cervicale névralgie cervico-brachiale syndrome d’entrappement du nerf ulnaire syndrome du défilé • Douleurs chroniques d’origine cervicale névralgie neuropathique les avulsions • Approche évaluative & thérapeutique en consultation « douleur » Névralgie cervico-brachiale (1) • L’archétype, décrit dans sa physiopathologie par Galien • Souffrance nerveuse d’origine cervicale • Dégénérative ou posttraumatique • Certaines formes peuvent se limiter à des points douloureux Névralgie cervico-brachiale (2) • Conflit ostéo-discal sur la (les) racine(s) adjacente(s) • Systématisation neurologique • • • • • Sémiologie douloureuse Sémiologie sensitive Sémiologie motrice Sémiologie réflexe Sémiologie neuro-végétative • Sémiologie (uni)radiculaire +/médullaire Névralgie cervico-brachiale (3) • Le syndrome rachidien cervical • Attitude antalgique, altération statique, perte de la lordose physiologique • Limitation des amplitudes de flexion-extension, de rotation, de latéro-flexion • Contractures musculaires parfois diffusées • Les manœuvres révélatrices du conflit disco-radiculaire • Manœuvre de Bikilas • Testing contre résistance • Impulsivité inconstante, d’interprétation non univoque Névralgie cervico-brachiale (4) NCB et diagnostics différentiels Avulsion radiculaire (1) • Littéralement, arrachement d’une ou de racine(s) • Dans les suites d’une traction du membre supérieur par rapport au rachis cervical • Une approche : • Longitudinale • Verticale • Fonctionnelle Avulsion radiculaire (2) • Approche longitudinale : • Distinguer ce qui ressort d’une atteinte centrale d’une lésion périphérique • Fond continu vs composante paroxystique (Sindou et al.) • Délai de survenue de la douleur après le traumatisme • Diffusion topographique temporelle Avulsion radiculaire (3) • Approche verticale : • Définir l’extension des atteintes radiculaires • Analyse topographique des déficits sensitifs et moteurs • Analyse topographique de la douleur • Chevauchement des territoires sensitifs, moteurs et douloureux dans 75% (Sindou et al.) Avulsion radiculaire (4) • Approche fonctionnelle : • Quantifier les déficits moteurs, territoire par territoire • Quantifier les déficits sensitifs, territoire par territoire • Cartographie douloureuse, qualitative et quantitative • Chevauchement des territoires sensitifs, moteurs et douloureux dans 75% (Sindou et al.) Pièges topographiques (1) • Douleur rapportée : • Localisée dans le métamère cutané d’une structure nerveuse lésée • Compression du nerf sus-scapulaire • Syndrome du canal d’Alcock • Compression du nerf fémoro-cutané Pièges topographiques (2) • Douleur référée : • Convergence des informations nociceptives cutanées, musculosquelettiques, viscérales d’un même métamère sur la corne dorsale correspondante • Cartographie corticale sensitive « cutanée » • Télescopage intégratif Douleurs chroniques (1) • Évolution douloureuse depuis arbitrairement 6 mois correspondant à trois types de situation : • Douleur aiguë non ou insuffisamment traitée • Douleur au cours d’une maladie chronique • Douleur chronique (neuropathique) • Tableaux cliniques complexes, intriqués, multidimensionnels • Dimension « psychologique » parfois dominante Douleurs chroniques (2) Affirmer le syndrome douloureux Écouter et faire décrire Topographie, intensité, modalités, évolutivité, horaires, … Définition et identification du syndrome douloureux Étayer le mécanisme physiopathologique Une atteinte intrinsèque du système nerveux L’absence de lésion évolutive extrinsèque Définition et identification du niveau lésionnel Évaluer le handicap douloureux Limitation des activités par la douleur Envahissement des activités quotidiennes par la douleur : - sommeil - appétit - relationnel : . Familial . Amical . Professionnel . Vis-à-vis de l’étranger Définir les attentes du patient Définition et identification du handicap Définition d’une stratégie thérapeutique Douleurs chroniques (3) • Une démarche codifiée : • Réévaluation du(es) diagnostic(s) proposé(s) • Une démarche structurée : • Approche évaluative multimodale • Auto- / hétéro- évaluation • Évaluation dimensionnelle : . Sensori-discriminative . psycho-affective • Évaluation fonctionnelle : . Qualité de vie . Niveau de handicap ressenti En guise de conclusion … • Les douleurs du coude qui ne trouvent pas leur origine au coude … relèvent d’un cadre nosologique complexe, d’étiologies multiples neurologiques, vasculaires, … • La description guidée mais neutre de la douleur alléguée reste le socle de l’orientation étiologique et de l’élaboration d’une stratégie de prise en charge multimodale, et multi-dimensionnelle dans nombre de cas. • En particulier dans les douleurs chroniques, la remise en cause du(es) diagnostic(s) initialement formulé(s) est souvent un préalable indispensable. Cas clinique 1 • Femme gauchère de 41 ans • Entrappement ulnaire au coude droit avec déficits moteur et sensitif, troubles trophiques • Lyme <0 Glycémie à jeun normale TSH normale Urée, créatinine normales • Traitement médical inefficace • Neurolyse ulnaire • Douleur post-opératoire allodynique péri-cicatricielle Cas clinique 2 • Homme droitier de 48 ans • Écrasement traumatique de l’avant-bras gauche, amputation et reprise sur névrome • Adressé pour douleurs chroniques sous-scapulaires, brachiales, antébrachiales et de la main fantôme • Douleurs dominantes bi-polaires sous-scapulaires et moignon avec projection cubitale • Traitement médical inefficace • Aspect pommelé des structures radio-cubitales restantes • Contexte d’intoxication éthylo-tabagique