4.semio pediatrique

Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
26/02/2014
FILIPPI Laura L2
Digestif
Pr J. SARLES
Relecteur 6
10 pages
Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
Plan
A. Particularités de la fonction digestive chez l'enfant
B. Examen
C. Principaux symptômes
I. Dysphagie
II. Vomissements
III.
Douleurs abdominales
IV. Hémorragies digestives
V. Ictère
VI. Occlusion
A. Particularités de la fonction digestive chez l'enfant
1/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
La sémiologie chez le tout petit n'est pas arrivée à maturité et ce qu'on nous enseigne sur la physiologie
digestive ne s'applique pas de manière stricte à l'enfant et en particulier chez le tout petit.
Quelles sont les particularités qui font qu'un petit enfant ne peut pas s'alimenter de la même manière qu'un
adulte ?
• Bouche :
Quand on naît, on n'a pas de dents, elles apparaissent aux alentours de 6 mois.
On a une faible sécrétion salivaire et la mécanique en amont de la déglutition n'est pas la même que chez
l'adulte. Nous, on a la mastication, mais elle n’apparaît chez l'enfant que vers l'âge de 8-12 mois. Chez le tout
petit est donc mis en avant le réflexe de succion. Il est incapable de manger des aliments solides.
• Œsophage :
La motricité œsophagienne est en place, mais la continence du cardia est de mauvaise qualité ce qui explique
que chez le nouveau né, il y a un reflux gastro-œsophagien considéré comme physiologique pendant les
premiers mois de la vie.
• Estomac :
La digestion commence normalement dans l’estomac par la sécrétion très abondante d'acide chlorique (d'où le
pH très bas de l'estomac) et il y a aussi beaucoup d'enzymes dans l'estomac notamment la pepsine. Chez le tout
petit, ces processus sont beaucoup moins efficaces et cela a des conséquences sur la digestion qui ne démarre
pas de la même manière.
De plus l'acidification du milieu gastrique et la présence d'enzymes comme la pepsine joue le rôle de barrière
anti-infectieuse. Un nouveau-né est un organisme qui passe d'un milieu stérile (la cavité amniotique) à un
monde qui est loin de l’être, et entrent par la bouche une grande quantité de micro-organismes (virus, bactérie,
parasites etc..) L'estomac constitue donc une barrière et ces organismes sont la plupart du temps détruits.
Chez le bébé, la capacité de défense est moindre que chez l'adulte, il a besoin d'un certain nombre de
précautions et d'autres mécanismes pour lutter contre ceux-ci.
• Sécrétions gastrique et pancréatique
Elles contribuent à la digestion, qui n'est pas très efficace chez le tout petit.
Le pancréas verse dans le tube digestif une grande partie des enzymes responsables de la digestion des aliments
qu'on ingère. Il n'y a pas d'amylase avant l'age de 3 mois.
Cela implique qu'il est recommandé de ne pas donner de sucres complexes chez l'enfant de moins de 3 mois.
• La motricité intestinale et le problème de la coordination de la défécation : Ce sont des phénomènes assez
complexes. La propreté est acquise à l'âge de 2ans à peu près avec de grandes variations interindividuelles.
B. Examen chez l'enfant
Il n'est pas spécifique du digestif.
L'examen d'un enfant se passe dans des conditions différentes de celle de examen d'un adulte. Les enfants sont
amenés par les parents et c'est eux qui nous racontent pourquoi ils amènent leur enfant. Il y a déjà une part
d'interprétation dans ce qui nous est raconté : il y a des parents anormalement inquiets, anormalement non
inquiets qui minimisent les symptômes.. On doit le prendre compte dans l'intégration des informations qui nous
sont données par les parents.
2/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
Si l'enfant pleure, souvent cela est associé pour les parents à des douleurs abdominales, un mal de ventre mais
ce n'est pas toujours le cas. L'enfant pleure pour des tas de raisons mais les parents le comprennent souvent
comme des douleurs abdominales. C'est aux médecins à l'interpréter comme il faut.
L'examen est plus simple car le bébé n'est pas grand, on peut facilement le mettre tout nu, l'examen peut se faire
en totalité etc.. mais plus compliqué aussi car la collaboration n'est pas toujours optimale, le bébé ne parle pas,
se débat etc.. L'examen est gêné par la peur de l'enfant, cependant celui-ci doit être complet.
Souvent on pense que l'hypertension artérielle est un problème de l'adulte, c'est faux, elle fait partie intégrante
de l'examen de l’enfant à n'importe quel age.
L'examen ORL fait aussi parti de l'examen de base.
(En pédiatrie, on a toujours un otoscope dans la poche qui permet d'examiner les oreilles. On peut nous
amener un enfant sous prétexte de douleurs abdominales, mais c'est en fait simplement une otite banale.)
La prise du poids et de la taille chez l'enfant est une obligation absolue. Les données sont à reporter sur une
courbe. C'est un phénomène dynamique et il ne suffit pas d'avoir un point. Un enfant peut avoir une croissance
normale, une taille conforme à la courbe, mais ne pas avoir grandi depuis 2 ans et c'est hautement
pathologique. A toute consultation, les parents doivent avoir avec eux le carnet de santé.
C. Les principaux symptômes
I. Dysphagie
Symptômes qui peuvent faire évoquer une dysphagie :
–
–
–
Refus du biberon malgré la faim (le bébé est content à la vue du biberon, le met dans la bouche et
finalement s’arrête)
Vomissements
Retentissement nutritionnel (amaigrissement). Ceci est vrai tout au long de la vie, quand on ne mange
pas, on maigrit, mais ceci est particulièrement visible chez l'enfant car normalement un enfant prend du
poids tout au long de la croissance (20-30g/ jour !) Lorsque l'apport nutritionnel n'est pas suffisant, on a
un arrêt de la croissance pondérale.
Les grandes causes de dysphagie chez l'enfant :
Elles sont assez différentes de chez l’adulte.
– Œsophagite peptique (c'est-à-dire liée au reflux du contenu gastrique, à l'acidité dans l’œsophage)
RGO : reflux partiellement physiologique chez le bébé pendant les premiers mois, mais peut devenir
pathologique.
3/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
Images en endoscopie :
- A et B : Ici on a un hernie hiatale, on voit deux lignes de muqueuse : à la périphérie on voit une muqueuse rose
pâle c'est la muqueuse œsophagienne normale. En dessous on voit une muqueuse rose plus vive avec des plis
radiaires c'est la muqueuse gastrique. Cela montre la limite entre les deux muqueuses anormalement remontée
dans le thorax.
- C : Œsophage avec une œsophagite (inflammation)
- E : Œsophage normal
–
Corps étrangers : peut être tout et n'importe quoi
4/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
–
Achalasie (+ anecdotique) : maladie de la motricité œsophagienne dans laquelle il n'y a pas de
péristaltisme œsophagien. Le sphincter inférieur de l’œsophage est hypertonique et ne se relâche pas.
Les enfants vomissent une partie de leur repas qu'ils ont ingéré.
II. Vomissements
C'est un grand symptôme de la pédiatrie, « les enfants vomissent pour tout et pour rien ».
Symptôme extrêmement fréquent, très peu spécifique et les limites sont floues avec les régurgitations.
Il y a de très nombreuses causes responsables de vomissements, ce qui fait la difficulté de la prise en charge.
Ceci impose un examen extrêmement complet et minutieux (Examen neurologique, orifices herniaires, ORL..)
Particularités de l'examen neurologique chez l'enfant : il y a deux gestes spécifiques qu'il faut bien avoir en
mémoire pour les nourrissons.
–
La prise du périmètre crânien : les sutures du crâne ne sont pas soudées, dès qu’il y a un processus
expansif le périmètre crânien augmente. Dans le carnet de santé, il y une courbe spécifique pour le
périmètre crânien et il est très important de reporter les points. Si on constate que la courbe se décale
brutalement, sort de sa logique et que par exemple le périmètre crânien augmente anormalement, c'est
évidemment quelque chose d’inquiétant.
–
La palpation des fontanelles : les fontanelles antérieure et postérieure sont ouvertes à la naissance.
Chez le nourrisson la fontanelle antérieure est ouverte au moins 3-4 mois et là aussi dès qu'il y
augmentation de la pression intracrânienne, la fontanelle antérieure devient bombée. Le médecin passe
la main sur la voûte crânienne du bébé pour voir si elle n'est pas bombée.
5/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
Une manière simple de faire un tri parmi les nombreuses causes de vomissements est de distinguer les
vomissements récents aigus (enfant qui va bien et qui d'un coup vomit) des vomissements chroniques.
 Vomissements aigus récents : cause infectieuse, mécanique, chirurgicale ? L'idée principale que l'on
doit avoir en tête est l'urgence chirurgicale car on ne doit pas passer à coté d'une occlusion, d'une crise
d'appendicite etc..
 Vomissements chroniques, récidivants :
•
•
Affections digestives : la sténose du pylore qui est très spécifique du nourrisson de 1 mois-1 mois et
demi.
Affections extra-digestives : Recherche des causes graves en priorité (neurologique avec l'hypertension
intra-crânienne, hépatique..)
C'est une démarche systématisée et très très générale.
III.
Douleurs abdominales
Un des motifs les plus fréquents de consultation chez l'enfant.
Les bébés qui pleurent n'ont pas forcément de douleurs abdominales. Les enfants ne savent dire qu'ils ont mal
au ventre qu'à partir de 3-4 ans et le réflexe des parents lorsqu'ils pleurent est de dire qu'ils ont mal au ventre.
Il faut distinguer, comme pour les vomissements :
•
Douleurs aiguës : urgence chirurgicale ? (à prendre en charge rapidement car elle peut être très grave
voire tuer)
•
Douleurs chroniques, récidivantes : concerne 1 enfant sur 5. Le plus souvent, ce ne sont pas des
pathologies organiques mais sont le plus souvent des pathologies dites fonctionnelles et très souvent
liées au trouble du transit du type constipation.
Mais toutes ne sont pas fonctionnelles, il faut alors se lancer vers des investigations, des examens à la
recherche d'une cause organique. Ce qui nous incite à faire ces investigations, ce sont les douleurs qui
réveillent la nuit caractéristiques d'une cause organique. Les douleurs fonctionnelles ne réveillent pas la
nuit.
Donc le plus souvent, c'est une cause fonctionnelle mais il faut se méfier si on note la présence de :
–
–
–
–
–
–
douleur post-prandiale
située loin de l’ombilic
réveils nocturnes
arrêt des jeux
fièvre
symptômes associés
A l'examen, il y a des choses qu'on ne peut pas pardonner comme oublier des choses qui mettent en jeu la vie ou
le pronostic du patient. On ne nous pardonnera pas d'oublier, devant des douleurs abdominales, d'évoquer une
urgence chirurgicale. « Si vous ratez quelque chose de grave, on ne vous ratera pas. »
6/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
IV. Hémorragies digestives
Si elles surviennent chez le nouveau-né, il faut se demander s'il n'a pas une maladie constitutionnelle de
l'hémostase (hémophilie...), une galactorrhagie maternelle...
La prise en charge du risque aigu (anémie, collapsus) est identique à celle de l'adulte.
Il faut se demander quelle est l'abondance du saignement et s'il est abondant quel est son retentissement ? Le
patient est-il en train de constituer une anémie aiguë ?
 Hémorragie haute :
Il faut penser à l'épistaxis déglutie :
Beaucoup d'enfant ont des saignement du nez. Ils ne sont pas forcément extériorisés par le nez, parfois ils sont
très postérieurs, ils sont ingérés et l'enfant va vomir du sang → hématémèse.
Si la cause est écartée ou présence d'un doute : devant une hémorragie haute, la fibroscopie s'impose (en
urgence si le saignement est très abondant et que le patient se met dans une situation d'anémie).
La liste des causes d'hémorragies hautes chez l'enfant comme chez l'adulte est très nombreuse et donc la
fibroscopie va permettre de faire un diagnostic pour pouvoir éventuellement mettre en place la stratégie
thérapeutique pour faire l'hémostase.
 Hémorragie basse : Méléna = Sang digéré
Le problème est différent mais peut être lié.
La particularité chez l'enfant malade est que les cancers digestifs sont rarissimes, n'existent quasiment pas. Chez
l'adulte, tout saignement impose une coloscopie car il y a une suspicion de cancer digestif.
Cette angoisse n'existe pas chez l'enfant, c'est pourquoi si les saignements sont minimes, on ne va pas avoir
d'indication de coloscopie d'emblée.
Les causes d'hémorragies basses :
•
Si on a un contexte de douleur abdominale aiguë (pleurs +++), cela peut être une invagination
intestinale aiguë : c'est une partie de l’intestin qui s'enfile en doigt de gant dans la partie d'avant. Cela
constitue dans cette zone un boudin d'invagination et crée un certain degré d'ischémie car les vaisseaux
sont en partie coincés. C'est très fréquent chez les nourrissons.
En urgence pédiatrique quand on a un cas de douleur abdominale avec une rectorragie, la première
chose à envisager est l'invagination. On a en général une faible abondance du saignement dans
l'invagination.
7/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
•
Si le saignement est abondant : la première cause à évoquer est le diverticule de Meckel qui est très
spécifique de la pédiatrie aussi. C'est un résidu embryologique du canal omphalo-mésentérique. Il peut
avoir dans ce résidu une anomalie, c'est-à-dire la présence de muqueuse gastrique sécrétant de l'acide,
des enzymes entraînent des lésions de l'intestin autour de ce diverticule qui n'est en principe pas préparé
à recevoir de l'acide chlorhydrique et cela va créer des ulcérations. Dans ce cas là, il peut y avoir des
saignements extrêmement abondants mettant en cause la vie de l'enfant (anémie).
•
Si on a des saignements récidivants : On peut suspecter un polype juvénile qui est bénin mais il faut
l'enlever par coloscopie car il peut saigner de manière récurrente.
V. Ictère +++
Ce symptôme est très fréquent :1/3 des nouveaux nés ont un ictère à la naissance.
C'est d'une extrême banalité et bénignité dans la plupart des cas. L'ictère physiologique ne dure jamais plus de
15 jours. Toute la difficulté du médecin est, alors que des nouveaux-nés ictériques sont présents tous les jours,
de déterminer quel ictère a une signification pathologique.
Parfois l'ictère traduit en une urgence extrême comme l'incompatibilité Rhésus qui s'observe chez l'enfant Rh+
dont la mère Rh- a déjà eu un enfant Rh+ et qui est donc sensibilisée. Il y a alors une situation d'hémolyse
gravissime et rapide. Si on ne les prend pas en charge rapidement, cela entraîne une destruction des noyaux
gris centraux par la bilirubine et les bébés vont être de très grands encéphalopathes.
En général, on ne le rate pas car cela se passe aux premières heures de la vie du nouveau-né mais l'ictère est
plus compliqué à déceler lors de la sortie de la maternité.
8/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
Quel que soit l'âge, la première chose à faire, c'est surveiller la couleur des selles et des urines +++
•
Ictère par cholestase : il y a un blocage de la sécrétion biliaire. La bile n'arrive plus dans le tube digestif
et donc les selles sont décolorées. La bile ne peut pas s'évacuer par les selles mais par les urines qui elles
vont devenir colorées.
•
Ictère à bilirubine libre
Avec un examen clinique d'une simplicité exemplaire, rien qu'en observant la couleur des selles, on peut se
débarrasser de la moitié des causes.
Si on rate le diagnostic l'enfant peut avoir à subir une greffe de foie. « Si vous ratez quelque chose de grave
pour le patient, on ne vous ratera pas ! »
VI. Occlusion
C'est une très grande urgence chirurgicale qui n'est pas exceptionnelle ! C'est la première cause d'intervention
chirurgicale en urgence chez le nouveau né.
 La symptomatologie diffère peu de celle de l'adulte et la triade classique varie en fonction de l'âge +++
•
Vomissements :
- précoces, dès que l'enfant a ingéré quelque chose, il le vomit : occlusion haute
(duodénum, jéjunum..)
- verts teintés de bile : l'obstacle est en dessous de l'abouchement des voies biliaires dans
le tube digestif. Chez l'adulte, les causes d'occlusion au dessus de l'abouchement des
voies biliaires sont exceptionnelles.
Lors d'une sténose du pylore : le bébé vomit tout ce qu'il ingère et donc il vomit blanc. Si ce sont des
vomissements verts, ça ne peut pas être ça, cela veut dire que l'occlusion est en dessous. Il faut alors penser à
demander la couleur des vomissements au patient.
9/10
Digestif – Sémiologie hépato-gastroentérologique pédiatrique (1)
•
Arrêt des matières et des gaz : classique chez l'adulte, plus difficile déceler chez l'enfant.
– Pendant la vie dans la poche amniotique, il n'y a pas de transit ni de défécation in utéro,
mais le tube digestif fonctionne pendant les derniers mois in utéro même si l'enfant ne mange pas. La muqueuse
digestif est redoublée, la bile est sécrétée, le pancréas fonctionne normalement... Cela forme un bol fécal chez le
fœtus qui est alors évacué pendant les premières heures de la naissance : c'est le méconium qui ressemble à une
pâte noirâtre visqueuse. Le retard du méconium est un fait pathologique. Il peut traduire une occlusion ou
d'autres maladies comme la mucoviscidose par exemple.
- L’évacuation du tube digestif est très fréquente chez l’enfant même plus grand, c'est un
faux transit.
•
Météorisme : Identique à l'adulte. La paroi intestinale est très fine, on voit les anses intestinales
se dessiner sous la peau. La sémiologie est encore plus facile à déceler chez l'enfant.
 A l'examen clinique, il faut vérifier les orifices herniaires en les palpant ++
Quand la sémiologie nous permet de les évoquer, il ne faut pas les oublier !! Une hernie inguinale est
très difficile à mettre en évidence que ce soit dans les bourses chez les garçons ou les grandes lèvres
chez la fille. Il faut un examen soigneux des orifices herniaires. Si elle est non traitée, cela peut amener
à la nécrose de l'intestin et donc à sa résection.
 Auscultation : lors d'une occlusion, on peut entendre des bruits hydro-aériques exagérés ou bien un
grand silence (syndrome de Koenig)
 Douleur intense associée : volvulus ? C'est une rotation complète du tube digestif sur lui même en
faisant une boucle qui s'étrangle à la base. Cela est du au fait que les accolement intestinaux pendant la
mise en place de l'intestin ne se sont pas faits, les anses intestinales sont libres, elles peuvent se
retourner et faire un tour d'hélice sur le pédicule vasculaire donc l'apport de sang n'est plus assuré. On a
alors un infarctus et la possibilité de perdre la totalité de l'intestin en quelques heures seulement.
→ Urgence chirurgicale +++
A ma petite blondinette qui me manque par dessus tout.
Et dédicace à Mathias ;)
10/10