Sémiologie pancréatique - Faculté de Médecine et de Maïeutique

Sémiologie pancréatique
Sémiologie Médicale
PCEM2
Docteur Pascal Sève
Professeur Christiane Broussolle
Faculté de Médecine Lyon-Sud
2007
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
1
Pancréas
•
Sémiologie
•
Examens complémentaires:
– Examens biologiques
– Examens morphologiques
•
Pancréatites chroniques
•
Pancréatites aiguës
•
Cancers du pancréas
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
2
Sémiologie pancréatique
•
•
•
•
Douleur:
– Siège épigastrique
– Irradiation en ceinture ou postérieure, dorsale
– D’intensité variable
– Améliorée par la position penchée en avant (« en chien de fusil »)
– Augmentée après la prise alimentaire
– Calmée par les antalgiques
– Parfois insomniante
– Syndrome solaire: douleur aiguë paroxystique épigastrique, très
intense, à irradiation postérieure, calmée par l’antéflexion
Amaigrissement:
– Parfois rapide et important
– Restriction alimentaire en raison de l’augmentation des douleurs
après la prise alimentaire
– Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine
Ictère
Troubles du transit:
– Stéatorrhée (excrétion anormale de graisse dans les selles)
– Selles grasses, de couleur mastic
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
3
Examens complémentaires biologiques
•
•
•
Dosage des enzymes pancréatiques plasmatiques:
– Lipasémie
– Amylasémie, valeur diagnostique inférieure à celle de la lipasémie
– Augmentation dans:
• Pancréatites aiguës
• Poussées aiguës de pancréatite chronique
• Obstacle canalaire
Exploration de la fonction pancréatique exocrine:
– Dosage pondéral de graisses dans les selles
– Stéatorrhée:
• Lorsque la sécrétion de lipase est réduite de plus de 90 %
• Débit fécal de graisses > 6 g/j
Exploration de la fonction pancréatique endocrine:
– Glycémie à jeun
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
4
Examens complémentaires morphologiques
•
•
•
•
ASP:
– Calcifications pancréatiques
– Lithiase biliaire radio-opaque
Echographie abdominale:
– Calcifications pancréatiques
– Tumeur ou kyste pancréatique
– Dilatation du canal pancréatique
– Lithiase biliaire
Scanner:
– Examen de référence des pathologies pancréatiques
– Visualise le pancréas
– Visualise les rapports avec les organes adjacents
IRM:
– Angio-IRM: visualise les vaisseaux
– Cholangio-pancréato-IRM: visualise les canaux biliaires et
pancréatiques
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
5
Examens complémentaires morphologiques
•
Echoendoscopie:
– Sous NAL
– Étude de:
• Parenchyme pancréatique
• Réseau canalaire
• Structures vasculaires et ganglionnaires adjacentes
•
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique:
– Opacification rétrograde de la voie biliaire principale et des canaux
pancréatiques après cathétérisme de la papille
– Sous NAL
– Complications: pancréatite aiguë, angiocholite
– Uniquement dans l’optique d’un traitement (ex: sphinctérotomie)
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
6
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
7
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
8
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
9
Pancréatites chroniques
•
•
Définition:
– Fibrose progressive du parenchyme pancréatique et lésions
canalaires
– Pancréatites chroniques calcifiantes
– Pancréatites chroniques obstructives
Etiologies:
– Pancréatites chroniques calcifiantes (PCC):
• Alcool: 90 % des cas
• Hyperparathyroïdie
• PCC héréditaires
• Mucoviscidose
• PCC tropicales
• PCC idiopathiques
– Pancréatites chroniques obstructives:
• Tumeur d’évolution lente
• Sténose post-traumatique du canal de Wirsung
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
10
Pancréatites chroniques
•
•
Signes cliniques:
– Douleurs pancréatiques:
• Crises de plusieurs heures à plusieurs jours, séparées par des
périodes sans douleur
– Nausées et vomissements
– Amaigrissement
– Stéatorrhée
– Examen clinique: négatif en l’absence de complications
Examens complémentaires:
– Examens biologiques:
• Amylasémie et lipasémie augmentées au cours d’une poussée
aiguë
• Cholestase par compression du cholédoque
• Glycémie: augmentée à un stade évolué
• Stéatorrhée à un stade évolué
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
11
Pancréatites chroniques
•
Examens complémentaires:
– Examens morphologiques:
• ASP: calcifications pancréatiques
• Échographie:
– Augmentation du volume du pancréas ou atrophie
– Augmentation de l’échogénicité
– Calcifications
– Dilatation du canal de Wirsung
– Pseudo-kystes
– Dilatation des voies biliaires (sténose du cholédoque)
• Scanner:
– Plus performant que l’échographie
• Cholangio-pancréato-IRM:
– Calibre et aspect des voies biliaires et pancréatiques
• Échoendoscopie: rarement nécessaire
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
12
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
13
Pancréatites chroniques
•
•
Evolution:
– Deux phases:
• Première phase durant 10 à 15 ans:
– Crises douloureuses abdominales
– Complications aiguës:
» Poussées de pancréattite aiguë
» Pseudo-kystes
• Seconde phase:
– Début 10 ans après les premiers symptômes
– Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine
– Disparition des douleurs
– Absence de douleur dans 10 à 20 % des cas
Complications:
– Pseudo-kystes:
• Collections par distension canalaire (pseudokyste rétentionnel) ou par
nécrose (pseudokyste nécrotique)
• Complications:
– Compression
– Infection
– Rupture
– Hémorragie intrakystique
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
14
Pancréatites chroniques
•
Complications:
– Épanchements des séreuses:
• Péritonéaux
• Pleuraux
• Péricardiques
• Par rupture d’un pseudokyste ou rupture canalaire
– Hémorragies digestives:
• Wirsungorragie
• Rupture de varice oeso-gastrique par HTTP due à une thrombose de la
veine porte ou de la veine splénique
• Ulcère gastro-duodénal associé
– Ictère:
• Sténose cholédocienne
– Diabète:
• Signe tardif
• 85 % des cas après 15 ans d’évolution
– Malabsorption:
• Signe tardif
• Après 15 ans d’évolution
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
15
Pancréatites aiguës
•
•
Définition:
– Auto-digestion du pancréas et éventuellement des organes de voisinage
– Affection grave pouvant se compliquer de nécrose, d’infection et de défaillances
viscérales multiples
– Pancréatite aiguë oedémateuse:
• La plus fréquente
• Oedème du pancréas
• D’évolution habituellement bénigne
– Pancréatite nécrotico-hémorragique:
• Nécrose du pancréas et coulées inflammatoires extra-pancréatiques
• 50 % de mortalité
Étiologies:
– Principales causes:
• Lithiase biliaire (migration cholédocienne)
• Alcoolisme chronique
– Autres:
• Pancréatites aiguës postopératoires (chirurgie abdominale et thoracique) ou
après cholangiographie pancréatographie rétrograde endoscopique
• Toutes les causes de pancréatite chronique
• Obstructions des canaux pancréatiques (ex: tumeur)
• Hypertriglycéridémie
• Infections virales
• Médicaments
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
16
Pancréatites aiguës
•
•
Signes cliniques:
– Douleur épigastrique ou en ceinture, à début rapidement
progressif, intense et permanente, avec position antalgique « en
chien de fusil », résistante aux antalgiques
– Vomissements
– Arrêt incomplet du transit par iléus paralytique
– Fièvre à 38-38,5° C
– Examen clinique:
• La pauvreté des signes physiques contraste avec la gravité du
tableau
• Tympanisme
• Défense épigastrique
Examens complémentaires:
– Signes biologiques:
• Hyperamylasémie
• Hyperlipasémie
• Hyperleucocytose modérée
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
17
Pancréatites aiguës
•
Examens complémentaires:
– Signes radiologiques:
• Échographie:
– Hypertrophie du pancréas
– Hypoéchogénécité en cas d’œdème
– Visualisation de calculs vésiculaires
– Calibre de la voie biliaire principale
– Pseudo-kystes
• Scanner:
– Technique de référence pour le diagnostic et l’évaluation
de la gravité
– Lésions pancréatiques
– Coulées nécrotiques péri-pancréatites
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
18
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
19
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
20
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
21
Pancréatites aiguës
•
Signes de gravité:
– Age > 55 ans
– Choc hypovolémique
– Oligo-anurie
– Troubles neuro-psychiques
– Détresse respiratoire
– Insuffisance hépato-cellulaire
– Ischémie cardiaque
– Signes biologiques:
• Hyperleucocytose
• Hyperglycémie
• Élévation des LDH
• Élévation des ASAT
• Chute de l’hématocrite
• Élévation de l’urée
• Hypocalcémie
• Hypoxie
• Chute des bicarbonates
• Élévation de la CRP
– Signes scannographiques:
• Présence et importance des collections liquidiennes péripancréatiques
• Présence et importance de la nécrose pancréatique
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
22
Pancréatites aiguës
•
Complications:
– Infection des zones de nécrose
– Défaillance multiviscérale (poumons, foie, reins, SNC)
– Pseudo-kystes
– Hémorragies:
• Ulcérations des vaisseaux de voisinage
• HTP segmentaire
– Fistules pancréatiques
– Cytostéatonécrose à distance
– Dénutrition
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
23
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
24
Adénocarcinome du pancréas
•
Définition, épidémiologie:
– Cancer développé aux dépens de lépithélium du pancréas exocrine
– La plus fréquente des tumeurs du pancréas (80 %)
– Pronostic très mauvais
– 2 % de tous les cancers
– Sex-ratio: 2 H/ 1 F
– Age moyen: 60 ans
•
Signes cliniques:
– Adénocarcinome de la tête du pancréas:
• Ictère cholestatique d’apparition progressive, sans fièvre,
indolore, souvent accompagné d’un prurit
• Examen clinique:
– Hépatomégalie due à la cholestase
– Grosse vésicule tendue
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
25
Adénocarcinome du pancréas
•
Signes cliniques:
– Adénocarcinome du corps et de la queue du pancréas:
• Douleurs épigastriques ou de l’HCG, transfixiantes,
insomniantes, très intenses
• AEG
• Examen clinique: masse épigastrique sensible
– Apparition d’un diabète
– Métastases révélatrices surtout hépatiques
– Thromboses veineuses
•
Examens complémentaires:
– Examens biologiques:
• Cholestase
• Hyperglycémie
• Augmentation du taux sérique de l’antigène CA 19.9
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
26
Adénocarcinome du pancréas
•
Examens complémentaires:
– Examens radiologiques:
• Échographie abdominale:
– Tumeur (masse hypoéchogène)
– Dilatation des voies biliaires
– Dilatation des canaux pancréatiques en amont d’une sténose
– Métastases hépatiques
• Scanner abdominal:
– Examen de référence pour le diagnostic et le bilan d’extension
– Masse focale le plus souvent hypodense ou diffuse
– Dilatation des vois biliaires
– Dilatation des canaux pancréatiques
• Échoendoscopie:
– Détection des petites tumeurs
– Bilan d’extension
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique:
– Indiquée dans des cas pariculiers
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
27
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
28
Adénocarcinome du pancréas
•
Examens complémentaires:
– Ponction guidée sous échographie, scanner ou échoendoscopie:
preuve histologique
•
Pronostic:
– Survie < 50 % à 5 ans
– Tumeur non résécable: 50 % de décès 6 à 10 mois après le
diagnostic
– Exérèse chirurgicale de la tumeur: 10 à 30 % de survie à 5 ans
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
29