LA NEVRALGIE D`ARNOLD OU NEVRALGIE OCCIPITALE

LA NEVRALGIE D’ARNOLD
OU
NEVRALGIE OCCIPITALE :
Traitement en dehors des gestes infiltratifs locaux
OCCIPITAL NEURALGIA : MEDICAL TREATMENTS
EXCEPT INFILTRATIONS
F. Lisovoski
Centre du Rachis, Centre Médico-chirurgical Ambroise Paré, 92200 Neuilly sur Seine.
au cas de figure ci-dessus si ce n’est qu’une chirurgie
d’éxérèse peut difficilement être envisagée lorsque les
premières vertèbres cervicales sont affectées.
● Une lésion compressive de type granulomateux ou
abcès justifiera également une chirurgie d’éxérèse.
● La découverte d’une spondylarthrite ankylosante ou
d’une polyarthrite rhumatoïde lors de l’enquête étiologique justifiera de débuter le traitement de l’affection
en même temps que le traitement symptomatique
local. Toutefois, la survenue d’une névralgie d’Arnold,
lorsqu’elle s’inscrit dans le cadre de l’une de ces
pathologies, s’intègre plutôt dans son cours évolutif
que dans son mode de révélation. Il en est de même
pour le diabète et la goutte.
● Une dislocation de la jonction cranio-cervicale peut
justifier une chirurgie spécifique (Chirossel et al, 2000).
utre les techniques infiltratives qui sont
détaillées dans un autre chapitre et qui correspondent à aspect des traitements symptomatiques locaux, il convient d’envisager les traitements
symptomatiques par voie générale, les autres traitements
symptomatiques locaux et les traitements étiologiques.
O
Les traitements étiologiques
● Traitement d’une lésion tumorale locale de la base du
crâne. Le traitement dépend alors de la diffusion du processus tumoral. S’il s’agit d’une lésion secondaire s’intégrant dans le cadre d’une diffusion métastatique déjà
étendu, une radiothérapie focalisée est envisageable.
Cette technique peut également s’appliquer à une lésion
métastatique unique d’un processus néoplasique connu.
S’il s’agit d’un processus tumoral osseux primitif, la
biopsie réalisée dans un premier temps permettra d’orienter le diagnostic histologique puis, selon le résultat,
l’indication éventuelle d’une chirurgie d’éxérèse.
● Traitement d’une lésion tumorale du rachis cervical.
La conduite thérapeutique est dans ce cas superposable
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Les autres traitements symptomatiques locaux
La microdécompression de la racine C2 est prônée par
un auteur afin d’éviter la section tronculaire (Jho, sous
presse).
●
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DOSSIER
Article original
F. Lisovoski
● La section intradurale de la racine dorsale (Horowitz
et Yonas, 1993) se révèle assez peu logique en raison
du risque non négligeable de survenue d’une douleur
neuropathique.
● La stimulation électrique externe représente une
technique simple, atraumatique, ne présentant aucune
contre-indication ni aucun effet indésirable.
● La stimulation épidurale consiste à implanter des
électrodes de stimulation en région cervicale (Weiner
et al, 1999).
logie, l’existence ou non d’une douleur provoquée.
Une règle à laquelle il convient de ne pas déroger est
l’introduction lente de la molécule choisie, garant de
la tolérance et donc du maintien à long terme du traitement.
Les tricycliques
Qu’il s’agisse de l’amitrityline (LAROXYL®) ou de la
clomipramine (ANAFRANIL®), les données de la littérature accordent à ces molécules un effet antalgique
spécifique, indépendamment de l’effet anti-dépresseur. Les doses antalgiques sont d’ailleurs, en règle
générale, inférieures aux doses anti-dépressives. Les
tricycliques exercent surtout leur effet sur la composante permanente de la douleur. Les inconvénients liés
à l’utilisation de ces molécules, outre les effets anticholinergiques, sont surtout représentés par leur action
sédative possible, imposant une introduction progressive.
Les traitements symptomatiques par voie générale :
La névralgie occipitale représente un exemple de douleur neurogène susceptible de bénéficier des mêmes
mesures thérapeutiques que les autres douleurs neurogènes. L’effet des différentes molécules varie selon les
caractéristiques de la douleur. L’un des problèmes
majeurs est de comprendre le rôle physiopathologique
respectif des mécanismes périphériques et centraux
dans le déterminisme des douleurs associées aux
neuropathies. Les travaux les plus récents ont montré
que des lésions du système nerveux périphérique sont
capables d’induire des modifications centrales, surtout
d’ordre moléculaire avec notamment le démasquage
de gènes de proto-oncogènes cellulaires comme c-fos
en particulier dans les couches de la substance grise de
la corne dorsale de la moelle épinière où se situent les
afférences sensitives. Ces douleurs sont en rapport
avec une perte d’efficacité des mécanismes inhibiteurs
métamériques (Gate control) ou descendants (provenant notamment de la substance grise péri-aqueducale) qui, à l’état physiologique, exerce un contrôle inhibiteur du cheminenment de l’information nociceptive.
Les douleurs neuropathiques périphériques comportent une composante spontanée qui peut s’avérer continue (brûlure, constriction permanente) ou paroxystique (sensations de décharges électriques), et une
composante provoquée par des stimulations diverses
(hyperalgésie, allodynie), relevant de mécanismes distincts. Des molécules offrant un intérêt thérapeutique
dans ce type de douleurs sont actuellement disponibles
sur le marché. Toutefois, la plupart n’ont actuellement
aucune AMM dans cette indication. Tous ces traitements doivent être envisagés pour une période indéterminée, voire de façon perpétuelle. La tolérance revêt
donc un caractère fondamental.
Diverses classes médicamenteuses se révèlent potentiellement efficaces. La molécule introduite est choisie selon les critères cliniques de la douleur, son étioRACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Les anti-épileptiques.
- Clonazepam (RIVOTRIL®) est très largement utilisé
bien qu’on ne dispose d’aucune étude de cohortes. Les
cas étudiés sont isolés et rapportés dans des symptomatologies algiques très diverses avec des résultats
d’une grande variabilité tant les protocoles d’utilisation divergent. L’analyse de ces cas révèle que le clonazepam a très certainement un intérêt thérapeutique.
Celui-ci apparaît surtout à travers une expérience clinique, notamment lorsque la douleur entraîne des troubles du sommeil majeurs. Il importe de débuter le traitement en utilisant la forme buvable ce qui permet d’adapter au mieux la posologie efficace.
- Gabapentine (NEURONTIN®) est également très largement utilisé. Plusieurs études portant sur des cohortes numériquement significatives de malades ont été
menées et ont démontré son intérêt à la fois sur la composante permanente et la composante fulgurante de la
douleur. Sa tolérance dépend une fois encore très largement du mode d’introduction. Les avis divergent
encore quant aux posologies antalgiques. Les études
en cours permettront certainement de les préciser
(vraisemblablement entre 1200 et 2400 mg/j).
- Carbamazépine (TEGRETOL®) est classiquement
employée dans les douleurs à composante fulgurante
prédominante pour lesquelles elle demeure un traitement de référence. Sa prescription doit être associée à
une surveillance biologique en début de traitement.
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La névralgie d’Arnold ou névralgie occipitale : traitement en dehors des gestes infiltratifs locaux
- Oxcarbazépine (TRILEPTAL®), analogue structural
de la carbamazépine dépourvu de la formation de dérivés hépato-toxiques dans son métabolisme, semble
pourvue de propriétés antalgiques superposables à celles de la carbamazépine. Les études ouvertes disponibles confortent son intérêt en optimisant surtout le
paramètre tolérance.
Les anti-spastiques sont essentiellement représentés
par le baclofène (LIORESAL®), anti-spastique d’action centrale, agoniste GABAergique, qui exerce, en
théorie, son effet antalgique en stimulant la neurotransmission liée au GABA®, neurotransmetteur inhibiteur. Il s’agit ici d’un effet plutôt neuromodulateur
sur les voies de transmission de l’information nociceptive. Cliniquement, son intérêt est observé en association avec le clonazepam.
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- Lamotrigine (LAMICTAL®) a été tentée dans plusieurs types de douleurs neuropathiques avec des
résultats variables. Là encore, les données sont parcellaires mais son intérêt semble s’orienter sur la composante permanente de la douleur spontanée. Son utilisation est soumise à une surveillance biologique au
cours de la phase d’introduction. Sous réserves de
données ultérieures, les doses antalgiques se révèlent
comparables aux doses anti-épileptiques utilisées en
monothérapie (en règle 100 à 200 mg/j).
Références
J.P. Chirossel et al. Childs Nerv Syst 2000 ; 16 :
697-701.
- Phénytoïne (DI-HYDAN®) est une molécule connue
de longue date. Son action antalgique sur la composante fulgurante de la douleur a été soulignée, notamment en association avec la carbamazépine lorsque
celle-ci ne permet pas de contrôler totalement le phénomène douloureux. Toutefois, son utilisation est limitée par le risque d’effets indésirables à long terme et,
dans tous les cas, associée à une surveillance clinique
et biologique étroite (hématologique et phénytoïnémie) lors de la phase d’introduction.
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
H.D. Jho. Occipital neurectomy and decompression. In Fessler RG, Sekhar LN (eds). Atlas of
neurosurgical techniques.
M.B. Horowitz, H. Yonas. Cephalalgia 1993 ; 13 :
354.
R.L. Weiner et al. Neuromodulation 1999 ; 2 : 217.
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