fiche inscription rosso corsa iii

FICHE INSCRIPTION ROSSO CORSA 12
Dimanche 5 Juillet 2015
(Circuit de Croix-en-Ternois / 03.21.03.30.13)
www.motosport62.com
Horaires : 9h -18h
Temps de roulage par série : 6X15 min
Séries : Monster, SS, SBK, série autres, Motos anciennes
Nombre de pilotes par série : 30 maxi
Tarif journée : 100€ (la journée)
Pas d’inscription possible sur place
+ 14€ Pass circuit obligatoire (Pour les non licenciés FFM)
Pour toute inscription
Date limite d’inscription : 3 Juillet 2015
ferme, retournez cette feuille dûment remplie et signée ainsi que votre règlement par
chèque à l’ordre de Motosport 62, à : Motosport 62 – 56 RN 43 – 62120 Lambres (03.21.95.89.87)
Nom – Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
CP – Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Marque, cylindrée et année moto : ……………………………………………………………………………………………………
E.mail : ……………………………………………………………………………….. N° téléphone : ………………………………….
Tél. d’une personne à contacter en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………..
Catégorie souhaitée* : …………………………………………………………………………………………………………………..
Je joins :
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un chèque de 114€ (une journée + pass circuit) ou de 100€ pour les licenciés FFM à l’ordre de Motosport 62
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Pour les LICENCIES FFM nous joindre la photocopie de la licence
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confirmation par mail
INSCRIPTION NON MODIFIABLE ET NON REMBOURSABLE
Sandwicherie payante sur place, sinon prévoir casse-croûte
Règlement ROSSO CORSA 12
 Responsabilité assurance.
De part le seul fait de leur engagement, les participants dégagent ipso facto, la responsabilité des
organisateurs et engage leur propre responsabilité, civile et pénale.
L’organisation ne peut en aucun cas être tenu responsable d’un accident résultant du non respect par un
participant du présent règlement et où des règles de sécurité vis-à-vis d’autrui.
Il est primordial que chaque participant soit conscient non seulement du risque qu’il encourt mais plus
particulièrement de la mise en péril des spectateurs, autres participants, où organisateurs du à des actes de
conduites irréfléchis et ou dangereux et/ou du à un véhicule en mauvais état.
La SARL Motosport62 a souscrite un contrat d’assurances, cette police d’assurance intervient
uniquement dans le cadre de faute réelle et prouvée de l’organisation.
 Port du casque homologué : obligatoire.
Les motards devront porter en plus : bottes, gants et tenue de cuir. (Non fourni par l’organisateur).
 Le pilote déclare utiliser volontairement la piste de Croix en Ternois en vue du perfectionnement de sa
conduite et d’essais de la moto, en aucun cas les séries ne doivent s’apparenter à une course.
 Il s’engage à respecter les consignes de sécurité et règlement (vitesse modérée hors piste, Wheeling
interdit respect des drapeaux et signalisation sur piste, boissons alcoolisées et barbecues interdits)
 D’autre part, le soussigné prend note qu’il est entièrement responsable de ses accompagnateurs et qu’en
aucun ceux-ci ne doivent intervenir sur la piste.
 Il s’engage à ne pas prêter sa moto à une personne n’ayant pas signé de décharge de responsabilité
auprès de Motosport 62 pour le dimanche 05/07/2015.
 En cas de non respect des consignes, Motosport 62 se donne le droit d’expulser la personne du circuit
sans indemnité de remboursement.
 A noter que tout extincteur utilisé pour l’extinction d’un début d’incendie sur votre moto vous sera facturé.
Lu et approuvé, le : ………………………
Signature pilote
DESMOLAND SECLIN
DESMOLAND CALAIS