fiche d`engagement 2016

DEMANDE D'ENGAGEMENT
DRAGSTER MOTO
Championnant de France
Piste de Labarde à BORDEAUX
4 et 5 JUIN 2016
BULLETIN A RENDRE IMPERATIVEMENT A:
DRAG RACING TEAM
48 avenue de la dame blanche
33320 LE TAILLAN-MEDOC
(avant le 20 Mai 2016 accompagné du chèque correspondant à la catégorie)
PILOTE
Nom
MOTO
Majuscules (renseigner un formulaire par véhicule)
(en majuscules)
Prénom
Modèle
Adresse
Numéro de course existant ou souhaité
Code postal
Ville
(cocher la catégorie choisie)
Catégorie
Droit d'egagement 60 euros
ᴏ Promotion
ᴏ Wheeling
Date de naissance
Téléphone fixe
E-mail
Cylindrée
Téléphone port
(remplir avec précision)
ᴏ Vmax
o Classic
Droit d'engagement 110 euros (tarif minoré CDF)
ᴏ Street-Bike
ᴏ Street-Twin
N° permis (joindre photocopie)
Département
N° CASM (joindre photocopie)
Ligue
N° Licence FFM
Club
ᴏ Super-Street Bike
ᴏ Super-Street Twin
ᴏ Pro-Stock
ᴏ Compétion Bike
Pour obtenir une licence à la journée
un certificat médical est obligatoire
Pour être prise en compte, la demande d'inscription devra nous parvenir avant le
20 Mai 2016 accompagnée du chéque correspondant (chéque à l'ordre de DRAG RACING TEAM)
Je soussigné(e)
m'engage à respecter le règlement général du Championnat de France de
dragsters motos 2016, le règlement particulier de l'épreuve et me conformer aux prescriptions du Code Sportif de la FFM.
Date:
Signature:
Les contrôles administratifs auront lieu le 3 Juin de 18 heures à 22 heures et le 4 Juin de 8heures à 10heures (clôture des engagements samedi 4 Juin à 10heures) et les contrôles techniques le
samedi 4 Juin de 8 heures à 11 heures. La présentation de la carte grise de la moto est obligatoire pour les catégories Promotion, Vmax et Wheeling. Afin de faciliter la gestion des
engagements, l'envoi des confirmations, la réalisation des programmes et les horaires de la manifestation, merci de remplire et nous retourner ce document même si vous êtes inscrits à
l'année.
www.dragracingteam.com
Association DRAG RACING TEAM - 48 av de la dame blanche - 33320 LE TAILLAN-MEDOC - tél: 06.07.37.48.48 mail: [email protected] - site: http://www.dragracingteam.fr