dossie_pré-inscription CAP PE

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Photo
d’identité
Dossier de pré-inscription
CAP PETITE ENFANCE
Mme Mlle M.
Nom: ________________________________ Prénom(s): _____________________________
Nom de jeune fille : _______________________________
Date de naissance : ____/____/______
Lieu de naissance : ___________________________ Dept : (____)
Nationalité :
Française
Autre __________________
Situation familiale :
Célibataire
Divorcé(e)
Marié(e)
Concubinage
Nombre d’enfants :
dont
Veuf(ve)
Pacsé(e)
à charge
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville :______________________________________________
℡ :_____________________________ :_____________________________
@ :______________________________________
N° de sécurité sociale : ____________________________________________
Reconnu travailleur handicapé(e) :
Oui
Inscription Pôle Emploi (Obligatoire) :
Date d’inscription à Pôle Emploi : ___/___/_____
N° d’identifiant à Pôle Emploi : ____________________
Non
Situation auprès à Pôle Emploi :
Je suis indemnisé(e) au titre de l’ARE
Je suis indemnisé(e) au titre de l’allocation d’insertion
Je suis indemnisé(e) au titre de l’allocation de solidarité spécifique
Bénéficiaire du RSA :
Oui
Non
Si oui :
A titre d’allocataire Ayant droit
Par quel organisme, avez-vous connu cette formation ?
Pôle Emploi
La Mission Locale
Cap Emploi
CIDFF
autre
Parcours scolaire :
Date de sortie de scolarité : ___/___/___
Dernière classe fréquentée :
Etablissement
Année
Diplôme
Dernier diplôme obtenu en formation initiale :
Etablissement
Année
Diplôme
Dernière formation professionnelle continue suivie :
Permis de conduire :
Oui
Non
Véhicule personnel :
Oui
Non
En préparation
Parcours professionnel :
Date de Date de Type de
début
fin
contrat
(CDD, CDI…)
Emploi occupé
Nom et adresse de
l’employeur
Motivations :
Pourquoi souhaitez-vous faire cette formation ?
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A U T R E S
R E N S E I G N E M E N T S
Vous sollicitez votre inscription en tant que (plusieurs réponses possibles) :
Candidat individuel
Contrat de professionnalisation ou période de professionnalisation
CIF (Congé Individuel de Formation)
Salarié en formation continue
Demandeur d’emploi
Autre_____________________________________________
COMPOSITION DU DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION
Dossier reçu le _____/______/______
•
Enregistré sous Act le __/___/___
Par _________________________
1 copie du diplôme ou le relevé de notes de l’examen
•
2 photographies d’identité (nom et prénom au dos)
•
1 lettre de motivation
•
1 CV
•
les relevés de notes de l’année en cours
•
Réservé à
l’Administration
8 timbres autocollants poste au tarif en vigueur
Dossier à retourner au :
C.N.E.F.P
Service Inscriptions CAP PETITE ENFANCE
17 rue des Quatre Vents
BP 229
79007 NIORT Cedex
Tél : 05 49 77 22 27
[email protected]
http://www.ensemble-scolaire-niortais.com
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’info rmatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites au présent questionnaire. Elle
garantit aux candidats un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant.
Ce droit peut être exercé auprès de la Direction du Centre de Formation.
Les informations recueillies ne seront utilisées que dans le cadre exclusif de la sélection des candidatures.