DEMANDE DE RENOUVELLEMENT

AMBASSADE DU SENEGAL EN FRANCE
SERVICE DE GESTION DES ETUDIANTS
A L'ETRANGER
22 RUE HAMELIN 75116 PARIS
CODE ETUDIANT
TEL : 01 47 04 40 56
fAX : 01 47 04 02 58 E-MAIL : [email protected]
Url du site : http://www.amb-senegal.fr
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT
Année Universitaire : _______/_______
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IDENTITÉ DE L'ÉTUDIANT
Nom: _____________________ Prénom: ______________________________________________
Date et Lieu de naissance: ____/ ____ / _________ à ____________________________________
Adresse dans la ville d'études: _______________________________________________________
Code postal________________ ville __________________________________________________
Email : _________________________________________________________________________
Téléphone (Fixe)_____________________________
(Portable)__________________________
ALLOCATION :
TYPE D’ALLOCATION
Bourse
Aide
ORIGINE
Ministère Éducation
Ville de Dakar.
ANNEE D'OBTENTION: ________/_______
ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTE
Etablissement: ____________________________________________________________________
Adresse Etablissement______________________________________________________________
FORMATION SUIVIE (EN DETAIL):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Niveau: _________________________________ Cycle: ___________________________________
1er semestre
RESULTATS :
2ème semestre
Admis (e)
Ajourné(e)
MENTION :
Date et Signature
PARTIE RESERVEE A L’ETABLISSEMENT
Je certifie exacts les renseignements ci-dessus et émets l’avis suivant sur la demande
de l’intéressé(e) : _____________________________________________________________
Cachet et signature
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PIECES JOINTES :
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Résultats année en cours
Inscription en cours