FICHE DE PRE-INSCRIPTION FORMATION REGION

Tél : 05-34-46-10-95
Fax : 05-34-46-10-86
Email : [email protected]
Secteur Tertiaire
46, Avenue Jacques DOUZANS
31600 MURET
Assistante de Secteur : Thérèse RIVET
Responsable de Dispositif : Claudia LUJAN
Conseillère en Formation Continue : Carine BOY
FICHE DE PRE-INSCRIPTION
FORMATION REGION
VOTRE BESOIN EN FORMATION (A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT)
 Formation - préciser laquelle : _______________________________________________________________________________________
Préciser votre projet : ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
 Autre – préciser : _________________________________________________________________________________________________
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 M. –  Mme –  Mlle :
Nom : _______________________________________Prénom : _______________________________________
Nom de jeune fille :_______________________________
Situation familiale :  Marié(e)  Concubinage  Célibataire  Divorcé(e)  Veuf(ve)
Nombre d’enfants à charge : ________ N° de sécurité sociale :
 oui
Pers. Handicapée / RQTH
__________________________________
 non
Date de naissance : ___ / ___ /19 ____
Age : _______
Lieu de naissance
ville : ______________
:
n°dépt : _________
Nationalité : _________________
Adresse :
Code Postal :
Un des parents est-il né à l’étranger :  oui
 non
_________________________________________________________________________________
__________
Zone ZUS / CUCS  oui
Ville : _______________________________________________
 non
 Domicile : __ / ___ / ___ / ___ / ___ /  Portable : ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Date de fin de scolarité : __________ - Dernier diplôme obtenu : _______________________________________
Dernière classe suivie : ____________ - Diplôme obtenu à l’étranger :  oui
 non
email : ________________________________________________
A renseigner obligatoirement pour transmission de tous documents de la part de nos services
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SECTEUR TERTIAIRE – FICHE PRE-INSCRIPTION
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Vous êtes demandeur d’emploi
IMPORTANT - Cette fiche est à retourner accompagnée impérativement des documents
suivants
(sauf si déjà transmis) :
 Lettre précisant votre projet
 CV avec photo d’identité
Votre n° identifiant Pôle Emploi : _________________ - Date d’inscription à POLE EMPLOI /____/____/____/
Partenaire vous ayant orienté :
- Prescripteur :_________________________________
Formation réalisée dans le cadre d’une VAE  oui  non
Inscription au Pôle Emploi de :
_________
 Depuis moins d’un an
 Depuis plus d’un an
Quelle indemnité percevez-vous ? (joindre la dernière notification ASSEDIC)
 Allocation Retour à l’Emploi (ARE) jusqu’au /____/____/____/
 Allocation Spécifique de Solidarité (ASS) jusqu’au /____/____/____/
 Non indemnisé(e) depuis le /____/____/____/
 Jamais indemnisé (e)
Etes-vous bénéficiaire du RSA ?
 OUI
 NON
SITUATION DU MENAGE - Allocataire de minima sociaux
Tous les actifs du ménage sont sans emploi  oui  non
Avec enfants à charge  oui  non
Famille monoparentale
 oui  non
Travailleur Saisonnier  oui  non
Vos possibilités de rémunération pendant la formation :
 ARE
 ASP
 Entreprise  Autre ____________
(Pôle emploi/Assédic)
(Région)
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VOTRE PROJET PROFESSIONNEL (A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT)
Merci d’indiquer quels sont vos besoins opérationnels pour le poste visé.
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Date : ____________
Signature :
Coordonnées obtenues par : _____________________________
(à renseigner impérativement)
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