dossier de pré-inscription BTS SP3S

BTS Services et Prestations des Secteurs
Sanitaire et Sociale 2011-2013
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION
Mme Mlle Mr
Nom : ____________________Prénoms :__________________________
Nom de jeune fille : ______________________________
Date de Naissance : _____/_____/_____
Lieu de naissance : _____________________________________
Nationalité :
Française
Autre ____________
Situation familiale :
Célibataire
Marié(e)
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : __________________________
℡ : ________________________ : _______________________
Mail : _____________________@_______________________________
N° Sécurité Sociale : _____________________________ _____________
Reconnu travailleur handicapé ............................ oui non oui non Inscription à Pôle Emploi
Date d’inscription à Pôle Emploi : ___/___/_____
N° d’identifiant à Pôle Emploi : __________________ __
Situation auprès de Pôle Emploi :
Je suis indemnisé(e) au titre de l’ARE
Je suis indemnisé(e) au titre de l’allocation d’insertion
Je suis indemnisé(e) au titre de l’allocation de solidarité spécifique
Bénéficiaire du RSA :
Oui
Non
Si oui :
A titre d’allocataire
Ayant droit
F O R M A T I O N
DIPLOME EN PREPARATION
Diplôme
Etablissement
Série ou Spécialité
DERNIER DIPLOME OBTENU
Année
Etablissement
Diplôme
Série ou Spécialité
Mention
DERNIERE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (DANS LE DOMAINE SOCIAL)
Périodes
Structures
Fonctions
M O T I V A T I O N S
Avez-vous demandé votre inscription dans d’autres établissements ?
oui
non
Si oui, lesquels ?
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Précisez les mots clés qui illustrent vos motivations pour vous inscrire en BTS SP3S :
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- _________________________
- ___________________________
- ___________________________
Pourquoi souhaitez-vous faire cette formation en alternance ?
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Que représente pour vous le métier de technicienne en services et prestations des secteurs
sanitaire et social :
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Que souhaitez-vous faire après avoir obtenu le BTS SP3S ? _______________________________
Comment voyez-vous votre déroulement de carrière après vos études :
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Quels sont vos points forts et vos points faibles ?
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A U T R E S
R E N S E I G N E M E N T S
Vous sollicitez votre inscription en tant que (plusieurs réponses possibles) :
Candidat individuel
Contrat de professionnalisation ou période de professionnalisation
CIF (Congé Individuel de Formation)
Salarié en formation continue
Demandeur d’emploi
Autre_____________________________________________
Vos activités culturelles, sportives ou associatives :
_________________________________________________________________________________
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Permis de conduire :
Oui
Non
En préparation
Véhicule personnel :
Oui
Non
Comment avez-vous connu le centre de formation C.N.E.F.P ?
Presse ou affiche
Salon de l’étudiant ou autres
Lycée St André
CIO ou conseiller d’orientation
Pôle Emploi
Bouche à oreille
Autre _____________________________
Par le présent dossier, je déclare faire acte de candidature à la formation BTS Services et Prestations
des Secteurs Sanitaire et Social au sein du C.N.E.F.P et je joins toutes les pièces demandées.
A__________________, le _________________20__
Signature du candidat
COMPOSITION DU DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION
Dossier reçu le _____/______/______
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Enregistré sous Act le __/___/___
Par _________________________
Réservé à
l’Administration
1 copie du diplôme du Bac ou DAEU ou le relevé de notes de l’examen
2 photographies d’identité (nom et prénom au dos)
1 lettre de motivation
1 CV
les relevés de notes de l’année en cours
8 timbres autocollants poste au tarif en vigueur
Dossier à retourner au :
C.N.E.F.P
Service Inscriptions BTS SP3S
17 rue des Quatre Vents
BP 229
79007 NIORT Cedex
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’info rmatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites au présent questionnaire. Elle garantit
aux candidats un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant.
Ce droit peut être exercé auprès de la Direction du Centre de Formation.
Les informations recueillies ne seront utilisées que dans le cadre exclusif de la sélection des candidatures.
Centre Niortais d’Enseignement et de Formation Privé
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Courriel : [email protected] Web : http://www.ensemscolaire-niortais.com