J`adhère à l`association 09

J’adhère à l’association 09-Cameroun
Ou je renouvelle mon inscription pour l’année 2014
Ce document est destiné au Trésorier pour qu'il puisse vous envoyer un reçu fiscal. Il est donc
recommandé d’écrire très clairement et en majuscules... Merci !!!
Date : ___________
Dr.
Mme
Mlle
M.
Nom:
Prénom
Adresse : ...............................................................................................
Ville .....................………..................
Code Postal
Tel ................................. E-mail ..................................................
Je souhaite devenir / renouveler mon inscription en tant que :
 Membre adhérent, je verse 15 € /an
 Membre bienfaiteur, je verse : 30 € /an
 ou plus
..................... € /an
 Je souhaite assister aux réunions et recevoir les convocations
Merci d’établir les chèques à l’ordre de 09-Cameroun...
...et de retourner au trésorier de l’association : Philippe Copie, 1 place d'Italie 31400 Toulouse
En complément de votre cotisation, peut-être aimeriez vous effectuer un don complémentaire qui
serait prélevé chaque mois par prélèvements (sans frais) au profit soit des actions générales de
09-Cameroun, soit -de préférence- au profit d'une des actions spécifiques indiquées ci-dessous.
Oui, je souhaite verser, un don complémentaire de : (Entourer ou compléter le montant de votre choix)
5€
10€
15€
20€
Plus, soit :
€
par prélèvement mensuel (sans frais) au profit de l'association au Cameroun.
Dans la mesure du possible, je souhaite que les sommes ainsi prélevées soient affectées prioritairement au projet
ci-dessous (dont j'ai coché la case prévue à cet effet).
N.B. 1) Afin d'éviter pénalités bancaires inutiles, je m'engage à prévenir le trésorier de l'association -au moins un mois à l'avance et
à l'adresse ci-dessus - dès que je souhaiterai mettre fin à mes prélèvements mensuels.
2) Pour être assuré de recevoir un reçu fiscal pour dons vous permettant d'obtenir une réduction d’impôt égale à 66% des
sommes versées dans la limite d’un plafond égal à 20% du revenu imposable, n'oubliez pas de prévenir le Trésorier de tout
changement d'adresse vous concernant. Merci!
Actions générales de 09-Cameroun. Je n'ai aucune préférence.
Action Éducative : École du village de Lakabo (Apadjow)
Soutien d'élèves Baka au collège d'Abong Mbang
Projet Agriculture : programme de développement agricole dans différents villages BANTOU et BAKA
afin d'assurer l'autosuffisance alimentaire des populations.
Projet Hydraulique : aménagements de points d'eau potable et suivi éducatif sur l'hygiène de l'eau.
Participation au projet de développement d'une chirurgie spécialisée (à Nkolndongo Près Yaoundé)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (sans frais)
Veuillez compléter ce document et nous le retourner en y joignant un RIB ou un RIP .
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si ma situation le permet, le montant des avis de
prélèvement présentés par l’association 09-Cameroun. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais faire suspendre
l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte
N° NATIONAL EMETEUR : 467569
Pour toute précision, n'hésitez pas à contacter 09-Cameroun
ORGANISME CREANCIER : 09-CAMEROUN
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
17 rue de l’Espinet 09000 Foix. Tel : 05 61 68 14 87
Nom ...............................................................................................
TITULAIRE DU COMPTE
COMPTE A DEBITER
Adresse .........................................................................................
Code Postal
Nom / Prénom .........................................
Adresse ...................................................
..................................................................
Code établissement
Code guichet
N° de compte
Date ...../ ....../ ........
Code Postal
Signature obligatoire
Ville .........................…………................
Clé RIB
Ville ...............................