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Autorisation de prélèvement
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer
aux endroits indiqués) et imprimez le.
Cet exemplaire est destiné à votre établissement bancaire
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
N° NATIONAL D'EMETEUR
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
459654
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société : WAGAIA
Banque : BPPC MRS PT DE VIVAUX
Nom : Sabat
Prénom : Jérôme
Adresse : 7 Bd Icard
Adresse : GVIO PARC Marseille Sud Impasse
Paradou
Code Postal : 13010
Code Postal : 13009
COMPTE A DEBITER
Codes
Etablissement
Ville : Marseille
Ville : MARSEILLE 9EME
Guichet
N° de compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé
RIB
1 4 6 0 7 0 0 0 8 3 0 8 3 2 1 5 1 8 3 4 0 2 6
Fait à :
Signature (obligatoire) :
Le :
FREE
75371 PARIS CEDEX 08