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Autorisation de prélèvement
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer
aux endroits indiqués) et imprimez le en deux exemplaires,
un exemplaire est destiné à votre établissement bancaire
et un exemplaire est à retourner à Free à l'adresse suivante
FREE « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
N° NATIONAL D'EMETEUR
459654
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société :
Banque : Caisse d'Epargne
Nom : Thouvenin
Prénom : Jean-Paul
Adresse : Agence de Chartres CE 13 boulevard
Adresse : 85 rue Salvador Allende
Chasles
Code Postal : 28000
Code Postal : 77390
COMPTE A DEBITER
Codes
Etablissement
Ville : Chartres
Ville : Fouju
Guichet
N° de compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé
RIB
1 4 5 0 5 0 0 0 0 1 0 4 2 3 3 8 2 1 5 4 3 7 9
Fait à :
Signature (obligatoire) :
Le :
FREE
75371 PARIS CEDEX 08