IMMATRICULATION PHOTO - Ambassade d`Algérie en Ouzbekistan

FORMULAIRE A REMPLIR A L'ECRAN EN MAJUSCULES
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
AMBASSADE D'ALGERIE A TACH K ENT
MINISTERE DES
AFFAIRES ETRANGERES
N° immatriculation :
DATE :
SECTION CONSULAIRE
IMMATRICULATION
IMMATRICULE(E)
PRENOMS
NOM
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu de naissance
Sexe
Situation de famille
Nationalité
Commune
H
Célibataire
Marié(e)
d'origine
mode d'obtention
Père
Nom et prénoms
lieu de naissance
Mère
Nom et prénoms
lieu de naissance
Adresse familiale en Algérie
Adresse complète
rue/-n°
au pays de residence
Ville
N° de téléphone
N° de fax
PHOTO
(domicile)
Wilaya
F
Divorcé(e)
actuelle
Veuf (ve)
date de naissance
nationalité
date de naissance
nationalité
Appt
Code postal
(cellulaire)
(travail)
adresse électronique :
Niveau de formation et
Domaine d'études
Profession
Employeur
Carte nationale
d'identité
Passeport
Date d'arrivée
Titre de séjour
N°
Par
N°
Par
délivrée le
délivré le
Type :
Date d'émission :
n° :
par :
CONJOINT
NOM
Date de naissance
Nationalité
Date et lieu du
mariage
PRENOMS
Lieu de naissance
Profession
IMPORTANT: TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT ETRE OBLIGATOIREMENT RENSEIGNEES
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
IMMATRICULATION ANTERIEURE
N° :
Date :
Poste :
Date:
Signature
2
ENFANTS MINEURS VIVANT AVEC LES PARENTS
NOMS
PRENOMS
DATE DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
NIVEAU DE SCOLARITE
ENFANTS MAJEURS OU MINEURS VIVANT HORS DU DOMICILE DE LEURS
PARENTS
NOMS
PRENOMS
DATE DE
NAISSANCE
LIEU DE
NAISSANCE
OBSERVATIONS
NIVEAU SCOLAIRE
OU UNIVERSITAIRE
RESIDENCE EFFECTIVE