fiche de situation familiale

CONFIDENTIEL
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remplie dans les 15 jours
DIRECTION GENERALE
Boulevard Botreau ROUSSEL
01 B.P. 2056 – ABIDJAN 01 - COTE D’IVOIRE
N° matricule RCPNC ………………………………….
FICHE DE SITUATION FAMILIALE
IDENTITE
Nom : …………………………………………….
Nom de jeune fille(1) :
Prénoms : …………………………………….
……………………
Nationalité : ……………..…………
Date et lieu de naissance : ................................................................... Sexe : ............................
Catégorie professionnelle : ......................................... Fonction : ...............................................
Adresse ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
SITUATION MATRIMONIALE
Célibataire
Marié (é)
le ………………
Divorcé (e)
le …………..
Séparation de corps
le ………………
Conjoint (e) décédé (e)
le …………..
CONJOINT (E)(S)
RANG
NOM ET PRENOMS
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE
OBSERVATIONS
(1) – A préciser, pour les femmes mariées.
T.S.V.P.
ENFANTS A CHARGE
NOM ET PRENOMS
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE
NOM ET PRENOMS
DOMICILE
DE LA MERE OU
OBSERVATIONS(2)
DU PERE
- ATTENTION Tout événement modifiant votre présente situation
familiale doit être porté à notre connaissance dans
les meilleurs délais.
Visa et cachet de l’employeur
A…..……………………….. le ……………………
Signature de l’intéressé(e)
(2) - Signaler les cas d’infirmité ou de maladie incurable