pieces a fournir pour la colonie de vacances

01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43
Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007
FICHE D’INSCRIPTION A LA COLONIE
~°~°~°~°~°~
GROUPE :…………………..…………………………………..
DEPART N°1
DEPART N° 2
IDENTITE DU COLON
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOMS : …………………………………………………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………………………….
DOMICILE –QUARTIER :………………………………………………………………………………
N° OU REF DU DOMICILE……………………………………………………………………………..
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE : ………………………………………………DOMICILE………………………………………..
ECOLE : …………………………………………………. CLASSE : …………………………………………….
RELIGION…………………………………………………………………………………………………………………
IDENTITE DES PARENTS
PERE
MERE
NOM : ………………………………..………………….
PRENOMS : …………………………….…………..
ADRESSE : …………………………..……..……..
DOMICILE :………………………………………..
N° DOMICILE………………………………………….
PROFESSION : ……………………….……………
TELEPHONE :………………………….…………….
NOM : ………………………………………………..
PRENOMS : …………………………………………
QUARTIER :……………………………………….
REF.DOMICILE…………………………………..
ADRESSE :…………….. …………….……………
PROFESSION : ……………………………………
TELEPHONE : ……………………………………..
AUTRE PERSONNE A CONTACTER
NOM : ………………………………………….PRENOMS : ……………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………..TELEPHONE : …………………………………………………………
SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL
OUI NON
SI OUI PRECISEZ LEQUEL : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
PIECES FOURNIES
CARNET DE VACCINATION
PASSEPORT
OUI
NON
OUI
NON
AUTORISATION PARENTALE
VOULEZ-VOUS UN FILM SOUVENIR DU SEJOUR ?
GROUPE SANGUIN DU COLON :………………………
L’ARAIGNEE VISITE T-ELLE LE COLON LA NUIT ?
01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43
Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007
TROUSSEAU
-
DU PAPIER HYGIENIQUE
2 DRAPS DE LIT DES VETEMENTS DE TOUS LES JOURS
DES TENUES CORRECTES POUR LES FETES ET LES SORTIES
-
TENUE DE DEGUISEMENT
-
TROUSSE DE TOILETTE CONTENANT :
-
o
o
o
o
o
o
1 brosse à dents
1 pâte dentifrice
1 éponge
1 serviette
1 savon de bain
etc.
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1 TENUE DE SPORT
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2 CAHIERS DE COURS (POUR LE 1ER DEPART)
-
1 CAHIER DE SOUVENIR
-
3 BICS (BLEU, VERT ROUGE)
-
1 DICTIONNAIRE ANGLAIS-FRANÇAIS
-
1 BOMBE INSECTICIDE
-
DE L’ARGENT DE POCHE
-
PREVOIR UN PETIT CADEAU POUR LE JEU D’INVISIBILITE
-
MEDICAMENTS DE PREMIERE NECESSITE
-
3 PHOTOS D’IDENTITE
NB : VEUILLEZ MARQUER TOUS LES EFFETS DE L’ENFANT
N.B : UNIFORME (1 MORCEAUX DE PAGNE) = 3 000 F + TEE-SHIRT + A
2 000 F = TOTAL = 5 000 F
* VACCIN :
• FIEVRE JAUNE
• MENINGITE
• FIEVRE TYPHOIDE
• TETANOS
• VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE
•
LA DIRECTION
01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43
Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007
AUTORISATION
PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………………………………..…………………………
PHOTO
B.P …………………………………….. Tél : …….…….……………………………..
Résidant à ……………………………………………..……………………………………
Enfant participant à
autorise mon fils, ma fille ……………………………………………………………….la colonie
…………………………………………………………………………………………………….
A participer au séjour Linguistique et Touristique au GHANA et au TOGO en
compagnie du CLUB DES AMIS D’ACCRA.
En foi de quoi, je délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que
de droit.
Fait …………………………………. le …………………………….
Signature