MAIRIE DE SAINT GENIS LAVAL

MAIRIE DE SAINT GENIS LAVAL
SERVICE AFFAIRES GENERALES
DEMANDE DE DUPLICATA DE
LIVRET DE FAMILLE
 04 78 86 82 00
fax 04 78 86 82 49
 Je soussigné(e)
Nom et prénom du demandeur :
……………………………………………………………………………………
 Nous soussignés :
Nom et prénom des demandeurs :
……………………………………………………………………………………
domicilié(e) (s) …………………………………
69230 SAINT GENIS LAVAL
SOUHAITE (NT) L’ETABLISSEMENT D’UN DUPLICATA DE LIVRET DE FAMILLE PAR
TRANSMISSION AUX OFFICIERS D’ETAT CIVIL AYANT TRANSCRIT OU DRESSE LES
ACTES.
EPOUX OU PERE
NOM
……………………………………………….PRENOMS………………………………………………….
NE LE…………………………………………….. ……
A…………………………………………………………
En cas de décès : DATE
………………………………..A…………………………………………………………
EPOUSE OU MERE
NOM
……………………………………………….PRENOMS………………………………………………….
NEE LE…………………………………………………
A………………………………………………………..
En cas de décès : DATE
……………………………….A………………………………………………………….
MARIAGE CELEBRE A …………………………………………LE ……………………………..
Je certifie(Nous certifions) exacts les renseignements portés ci-dessus
Fait à ……………………………………………..le……………………………….…………
Signature(s),
 VOUS ETES UN COUPLE MARIÉ, VOTRE DEMANDE EST A ENVOYER A LA MAIRIE
DU LIEU DE MARIAGE.
 VOUS ETES PARENT(S) CELIBATAIRES, VOTRE DEMANDE EST A ENVOYER A LA
MAIRIE DU LIEU DE NAISSANCE DU 1er ENFANT.
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RENSEIGNEMENTS SUR LES ENFANTS
NOM…………………………………………………………………………………………
….
PRENOMS……………………………………………………………………………………
…
NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A……………………………………………….
NOM…………………………………………………………………………………………
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PRENOMS……………………………………………………………………………………
…
NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A……………………………………………….
NOM…………………………………………………………………………………………
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PRENOMS……………………………………………………………………………………
…
NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A……………………………………………….
NOM…………………………………………………………………………………………
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PRENOMS……………………………………………………………………………………
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NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A……………………………………………….
NOM…………………………………………………………………………………………
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PRENOMS……………………………………………………………………………………
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NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A……………………………………………….
NOM…………………………………………………………………………………………
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PRENOMS……………………………………………………………………………………
…
NE LE
………………………………………..A………………………………………………..
En cas de décès : DATE………………………
A………………………………………………