DEMANDE DE VISA RETOUR

PREFECTURE DE LA SOMME
Direction des Titres et de la Citoyenneté
Bureau de l’Immigration, de l’Intégration
et de la Nationalité
DEMANDE DE VISA RETOUR
Nom...............................................................................................................................
Prénoms........................................................................................... Sexe
Masculin
Féminin
Nom d’épouse (s’il y a lieu)..................................................................................................................
Date et lieu de naissance ...................................................................................................................
Nationalité....................................................................Profession.......................................................
PAYS DE DESTINATION..........................................................................
MOTIFS.....................................................................................................
ENFANTS MINEURS DEVANT FIGURER SUR LE VISA
Nom et prénoms
Date et lieu de naissance
Je certifie sur l’honneur résider effectivement (adresse)
........................................................................
...............................................................................................................................................
Fait à................................ le.............................................
Signature de l’intéressé(e)
TIMBRE FISCAL
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Pièces à joindre :
- 1 timbre fiscal à 12 €
- 1 photographie d’identité
- votre récépissé de demande de carte de séjour
- votre passeport en cours de validité
51, rue de la République – 80020 Amiens Cedex 9
Permanence téléphonique : tous les jours, sauf le mercredi, de 14 h à 16 h au 03.22.97.80.80
28/11/2011