Attestation de participation à la permanence pharmaceutique des

Attestation de participation à la
permanence pharmaceutique des soins
Versement des indemnités d’astreintes
Mois de
référence
CPAM d’Indre-et-Loire
36, rue Edouard Vaillant
37035 Tours Cedex 9
par fax : 02 47 31 56 13 ou
à [email protected]
Document à envoyer rempli, daté
et signé, sans rature ni surcharge
au plus tard le 15 du mois suivant
au cours duquel ont été réalisées
les astreintes à :
Année de
référence
IDENTIFICATION DE L’OFFICINE
372
N° d’identification
Nom de la pharmacie
Commune d’exercice
Titulaire
Tél
Email :
Secteur de garde (cocher le secteur)
 370001 – Nord Ouest
 370002 – Est
 370005 – Sud Ouest
 370008 – Centre Ouest
 Département extérieur
 370004 – Nord Est
 370007 – Centre Sud
 370010 – Tours agglo
Date
Nuits (GPN)*
 370003 – Ouest
 370006 – Sud
 370009 – Sud Est
Dimanches (GPD)*
Jours Fériés (GPF)*
*Mettre une X dans la colonne correspondante à l’astreinte
Demande d’indemnisation
Je soussigné(e)
, déclare avoir participé à la permanence des soins pharmaceutiques
aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d’une indemnité d’un montant de 150 € pour chaque
astreinte et sollicite l’indemnisation de :
astreintes, soit la somme de
€.
Cachet et signature du pharmacien :
Date :