MAISON MEDICALE DE GARDE Attestation de participation à la

MAISON MEDICALE DE GARDE
Attestation de participation à la permanence des soins
Etat récapitulatif des astreintes effectuées
Demande d'indemnisation
Caisse de rattachement :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Yvelines
Mois et année de référence :







 Secteurs :
Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins
Adresse : 16 boulevard de la Reine
Téléphone : 01.30.83.00.33
Ville : VERSAILLES
Code Postal : 78000
Médecin généraliste participant
Le cas échéant, coordonnées du médecin
remplaçant :
Cachet d'identification du médecin titulaire


Nom : ..................................................................
Prénom : .............................................................


Adresse : .............................................................
e-mail :
…………………………………………………………
(Joindre autorisation de remplacement délivrée par le Conseil de l'Ordre
et couvrant la période considérée pour les médecins non installés)
Planning de réalisation des astreintes
Jours calendaires de réalisation des astreintes (cocher la (ou les) case (s )concernée (s))
1
2
3
4
5
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7
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9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8H à 20H
20H à 0H
Demande d'indemnisation :
Je soussigné, Docteur ……….……………………………………….. agissant en qualité de :
titulaire du cabinet
ou
remplaçant du titulaire(*)
atteste avoir participé à la permanence des soins aux dates mentionnées ci-dessus, pour l'intégralité de la
couverture géographique et des heures de la tranche horaire, ouvrant droit au versement :
-
8H-20H : 3 x forfaits d'un montant unitaire de 150 euros soit 450 euros (1) x ………D/F couverts
période de 8H à 12H : 1 forfait d’un montant unitaire de 150 euros
période de 12H à 16H : 1 forfait d’un montant unitaire de 150 euros
période de 16H à 20H : 1 forfait d’un montant unitaire de 150 euros
x
x
x
périodes couvertes
périodes couvertes
périodes couvertes
- 20H-0H : 4 x forfaits d’un montant unitaire de 50 euros soit 200 euros (1) x ………jours couverts
Soit la somme totale de ………..……… euros.
(1) Montant maximum si vous êtes seul à couvrir les secteurs et les périodes prévus au protocole.

Cachet du médecin

Fait à ………………………….., le
Signature

ème
Ce document doit être adressé à votre caisse de rattachement au plus tard le 5
07/08/200x pour des astreintes effectuées au mois de juillet 200x).

jour ouvré du mois suivant le mois au cours duquel ont été réalisées les astreintes (ex :
(*)Dans le cas d'un remplacement, seul le médecin remplacé sera destinataire de l'indemnisation.