Maison Mobile Sud Attestation de participation à la permanence des

Maison Mobile Sud
Attestation de participation à la permanence des soins
Etat récapitulatif des astreintes effectuées
Demande d'indemnisation
Caisse de rattachement :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Yvelines
Mois et année de référence :
  
 


 Secteurs :
14
15
23
25
17
18
19
21
24
Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins
Adresse : 16 boulevard de la Reine
Téléphone : 01.30.83.00.33
Ville : VERSAILLES
Code Postal : 78000
Médecin généraliste participant
Le cas échéant, coordonnées du médecin
remplaçant :
Cachet d'identification du médecin titulaire


Nom : ..................................................................
Prénom : .............................................................


e-mail :
Adresse : .............................................................
…………………………………………………………
(Joindre autorisation de remplacement délivrée par le Conseil de l'Ordre
et couvrant la période considérée pour les médecins non installés)
Planning de réalisation des astreintes
Jours calendaires de réalisation des astreintes (cocher la (ou les) case (s )concernée (s))
1
2
3
4
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7
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9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0H à 8H(1)
8H à 20H(2)
20H à 0H(3)
(1) 0H à 8H : secteurs 14, 15, 23, 25, 17, 18, 19, 21, 24.
(2) 8H à 20H : secteurs 14, 15, 23, 25 (Dimanche et jour férié)
(3) 20H à 0H : secteurs 14, 15, 23, 25.
Demande d'indemnisation :
Je soussigné, Docteur ……………………………………….. agissant en qualité de :
titulaire du cabinet
ou
remplaçant du titulaire(*)
atteste avoir participé à la permanence des soins aux dates mentionnées ci-dessus, pour l'intégralité de la
couverture géographique et des heures de la tranche horaire, ouvrant droit au versement :
- 0H-8H : 3 x forfaits d'un montant unitaire de 100 euros soit 300 euros (1) x ………jours couverts
- 8H-20H : 2 x forfaits d'un montant unitaire de 150 euros soit 300 euros (1) x ………D/F couverts
- 20H-0H : 3 x forfaits d’un montant unitaire de 50 euros soit 150 euros (1) x ………jours couvert
Soit la somme totale de ………..……… euros.
(1) Montant maximum si vous êtes seul à couvrir les secteurs et les périodes prévus au protocole.

Cachet du médecin

Fait à……Méré…………………. …, le ……………
Signature


Ce document doit être adressé à votre caisse de rattachement au plus tard le 5ème jour ouvré du mois suivant le mois au cours duquel ont été réalisées les astreintes (ex :
07/08/200x pour des astreintes effectuées au mois de juillet 200x).
(*)Dans le cas d'un remplacement, seul le médecin remplacé sera destinataire de l'indemnisation.