Consultez l`attestation de participation à la permanence des soins

ATTESTATION DE PARTICIPATION A LA PERMANENCE DES SOINS
VERSEMENT DES INDEMNISATIONS D'ASTREINTE
Document à envoyer rempli, daté, signé, sans rature ni surcharge,
au plus tard le 5ème jour ouvré du mois suivant le mois concerné
à la CPAM de l’ALLIER, service RPS.
Mois et année de référence :
/
Coordonnées du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins
30 avenue Paul Doumer - 03200 Vichy - Tel. 04 70 98 20 52 - Fax. 04 70 31 18 26 - E mail allier@03-médecin.fr
Médecin généraliste participant
titulaire du cabinet médical (à renseigner dans tous les cas)
Médecin généraliste remplaçant du titulaire
(le cas échéant)
Prénom, nom : ............................................................. Prénom, nom : .............................................................
Adresse professionnelle : ............................................. Adresse professionnelle : .............................................
..................................................................................... ......................................................................................
Code postal : ................Ville : ...................................... Code postal : ................Ville : ......................................
Téléphone :
............................................................... Téléphone :
...............................................................
E- mail : ....................................................................... E- mail : .......................................................................
N° identification du professionnel :
N° identification du professionnel :
SECTEUR
de rattachement d'astreinte
Astreintes
Nombre d'astreintes effectuées au cours du mois de référence
(dont
dimanches et
jours fériés)
Jours calendaires de réalisation des astreintes (cocher chaque case concernée) :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20H à 0H
0H à 8H
20H à 8H
8H à 20H
Demande d'indemnisation (rédaction manuscrite)
Je soussigné Dr
__________________________ déclare avoir participé à la permanence des soins aux dates mentionnées
ci-dessus ouvrant droit au versement de la rémunération suivante :
Astreinte(s) de 20 heures à 0 heure (PRN)
x 50 euros
Astreinte(s) de 0 heure à 8 heures (PRM)
x 100 euros
Astreinte (s) totale de 20h à 8h heures (PRT)
x 150 euros
Astreinte(s) de 8 heures à 20 heurs les dimanches et jours fériés (PRD)
x 150 euros
soit la somme de
____________ euros
en qualité de (cocher la case)
titulaire du cabinet médical
remplaçant du titulaire
Fait à ____________________
le..…./..…../…..…
Signature et cachet du médecin