l`attestation de participation à la permanence des soins

ASTREINTES
ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE DES SOINS
Versement des indemnisations d'astreinte
/
Mois et année de référence :
Secteur ou ensemble de secteurs de garde :
2
0
0
...........................................................................................
Médecin participant titulaire du cabinet médical
à renseigner dans tous les cas
Médecin remplaçant
ayant effectivement assuré l'astreinte
désigné par le
Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de la Gironde
160 rue du Palais Gallien - 33000 Bordeaux – Tél. : 05 56 00 02 10
Nom et prénom :........................................................................................ Nom et prénom :........................................................................................
Adresse professionnelle :........................................................................
.......................................................................................................................
Code postal :........................... Ville :.......................................................
Téléphone :.....................................................
Courriel :....................................... @.........................................................
N° d'identification :
ASTREINTES
Nombre d'astreintes effectuées au cours du mois de référence :
Jours calendaires du mois de référence de participation à la permanence des soins (cocher chaque case ) :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
20 h à 0 h
0hà8h
8 h à 20 h*
*Dimanches et jours fériés
DEMANDE D'INDEMNISATION
Je soussigné Docteur........................................................ certifie avoir participé à la permanence des soins aux dates mentionnées
ci-dessus ouvrant droit au versement de forfaits :
Nombre de
permanences
Montants
de 20 h à 0 h
x 50 € =
de 0 h à 8 h
x 100 € =
de 8 h à 20 h*
x 150 € =
*Dimanches et jours fériés
soit la somme de...................................... €
Fait à.................................................... ,le..................................................
Signature et cachet du médecin
Original à adresser complété sans rature, ni surcharge à :
CPAM de la Gironde - RSPS - Place de l'Europe 33085 Bordeaux cedex – Tél. : 05 56 11 63 18
10/05 – DOC 62