docAttestation de participation à la permanence des soins
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Plainte Transcription
Attestation de participation à la permanence des soins
Attestation de participation à la permanence des soins Versement des indemnités d'astreinte Mois :........................................................ Année : ................................... Médecin généraliste participant, désigné par le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de la Gironde 160, rue du Palais Gallien – 33000 Bordeaux – Téléphone : 05 56 00 02 10 Prénom, Nom : .............................................................................................................................................................. Adresse professionnelle :........................................................................................................................................... Code postal : .................................... Ville : ............................................................................................................... N° identification du professionnel : |__|__| |__| |__|__|__|__|__| |__| Médecin généraliste remplaçant, ayant effectivement assuré l'astreinte Prénom, Nom : .............................................................................................................................................................. Astreintes Nombre d'astreintes effectuées au cours du mois :............................ Dates de réalisation : ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ Demande d'indemnisation Je soussigné Docteur certifie avoir participé à la permanence des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'un forfait de 50 euros x soit la somme de : euros. Fait à ............................................................... , le ......................................................... Signature Cachet du médecin Original à adresser sans rature, ni surcharge : au plus tard le 5e jour ouvré du mois suivant le mois au cours duquel ont été réalisées les astreintes à: Cpam de la Gironde Relations de service avec les professionnels de santé 33085 Bordeaux cedex Tél : 05 56 11 63 18. 09/05 - DOC 56
