Association Sportive Amicale de Maisons

Association Sportive Amicale de Maisons-Alfort
Section Athlétisme
BULLETIN D’INSCRIPTION
SAISON 2016 – 2017
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRÉNOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE NAISSANCE : _ _ _ _ _/_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ SEXE :
F /M
TEL fixe / mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NATIONALITÉ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSES E-MAIL :
(en MAJUSCULE)
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODE POSTAL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Avez-vous déjà été licencié(e) en Athlétisme ? OUI / NON
Si ‘OUI’
numéro de licence (6 ou 7 chiffres) :
en quelle année ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
&
où ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CERTIFICAT MÉDICAL
(moins de 6 mois)
Je soussigné Docteur_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ certifie que M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ne présente pas de contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ Signature :
J’autorise les responsables du club à exposer des photos ou vidéos de moi ou des personnes dont je
suis responsable, prises dans le cadre du club, sur notre site internet ou autres supports liés au club.
Je reconnais avoir pris connaissance de la charte du club et y adhère entièrement.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ Signature :
du licencié ou un parent si mineur
AUTORISATION DES PARENTS
(Obligatoire pour les athlètes mineurs)
Je soussigné(e) M ou Mme………………………………………….. autorise mon enfant à s’inscrire à la section
ATHLETISME de l’ASA et d’y pratiquer les compétitions.
J’autorise les responsables à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
J’affirme avoir pris connaissance de la charte du club et je décide d’y adhérer.
J’autorise un des membres de l’encadrement à transporter mon enfant dans son véhicule personnel en cas de nécessité.
Nous vous rappelons que le club n’est pas responsable de votre enfant en dehors des heures d’entraînement et de
compétition.
RENSEIGNEMENTS :
Du lundi au vendredi de 18 heures à 20 heures au Stade DELAUNE, rue du 11 novembre à Maisons-Alfort.
Hors 18h-20h, téléphonez au 01-43-75-55-13 pour toutes informations. Vous pouvez également nous contacter
par mail : [email protected] ou www.asa-athletisme.com
Cadre réservé
au club
Observations.
Certificat Médical
Droit d’Entrée.
T-shirt
Equipements
Règlement