dossier inscription adulte (+ 18 ans )

US CAGNES ATHLETISME
SAISON 2016-2017
Stade Sauvaigo
06800 CAGNES SUR MER
Tél : 06-71-62-13-34
Site du club : www.us-cagnes-athletisme.com
mail : [email protected]
Feuille d’adhésion pour les majeurs
Licence valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017
Photo
Catégorie 2016 :
JU (98/99)
ES (95/96/97)
SE (94 à 78)
VE (77 et avant)
LICENCE : JU A VE (155 €)
Maillot du club : 25 € Juniors à Vétérans
Chèque à l’ordre de l’US CAGNES ATHLETISME
(faire 2 chèques séparés)
DEMANDE ATTESTATION
OUI
Nouveau licencié USC : Indiquez si vous avez déjà été licencié au sein de la FFA :
oui
si oui, veuillez préciser le club de la saison sportive : ………………………………………………….
NON
non
Nouvelle adhésion :
Renouvellement :
N° DE LICENCE : ……………………………………………………………..
Nationalité française:
oui
non
*si non demander un dossier spécial
Nom et prénom :……………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………
Sexe
M
F
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Tél :Domicile : ……………………………………….
N° Tél : Travail : ……………………………………………………..
N° Tél : Portable :……………………………... ………...
Adresse mail obligatoire
Personne à prévenir en cas d’urgence :…………………………………………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………N° Tél :………………………………………………………………
J’accepte d’être hospitalisé(e) en cas d’urgence et autorise le responsable à prendre les dispositions nécessaires.
J’autorise également le chirurgien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l’établissement d’un diagnostic, toutes interventions chirurgicales y compris avec phase d’anesthésie – réanimation que nécessiterait mon état de santé.
Médecin traitant :
N° de téléphone :…………………………………
J’autorise*
-
Je n’autorise pas*
le Club US Cagnes Athlétisme à prendre et à diffuser les photos sur le journal du club, Nice Matin et sur le site Internet de l’US Athlétisme, prises lors d’une compétition ou au sein du stade.
Certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition. Arrêté ministériel du 25 octobre 1965,article premier : un certificat médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour
tous les sportifs, quel que soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports.
Pièces à joindre au dossier :
*1 photo (1ère demande uniquement)

1 Certificat médical AVEC MENTION
ATHLETISME EN COMPETITION

1 enveloppe timbrée et libellée à votre adresse postale
Cagnes-sur-Mer, le……………………………………..
SIGNATURE
PRECEDEE DE LA MENTION « LU ET APPROUVE »