dossier inscription jeune ( -18 ans )

US CAGNES ATHLETISME
SAISON 2016-2017
Stade Sauvaigo
06800 CAGNES SUR MER
Tél : 06-71-62-13-34
Site du club : www.us-cagnes-athletisme.com
mail : [email protected]
Feuille d’adhésion pour les mineurs
Licence valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017
Photo
Catégorie 2016 :
EA (130 €) POUS (130 €) BENJ (135 €) MIN (135 €) CAD (155 €)
Maillot du club : 20 € Ecole/Poussins // 25 € Benjamins à Cadet
EA (08/09) PO (06/07) Chèque à l’ordre de l’US CAGNES ATHLETISME (faire 2 chèques
BE (04/05) MI (02/03) séparés)
CA (00/01) JU (98/99)
DEMANDE ATTESTATION
OUI
Nouveau licencié USC : Indiquez si vous avez déjà été licencié au sein de la FFA :
oui
si oui, veuillez préciser le club de la saison sportive : ………………………………………………….
NON
non
Nouvelle adhésion :
N° DE LICENCE : ……………………………………………...
Renouvellement :
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de représentant de l’enfant mineur
Nationalité française:
oui
non
*si non demander un dossier spécial
Nom et prénom de l’enfant :……………………………………………………………………………..
Sexe
Date de naissance :
M
F
Adresse des parents :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Tél :Domicile : ……………………………………….
N° Tél : Travail : ……………………………………………………..
N° Tél : Portable (père) :……………………………...
N° Tél : Portable (mère) …………………………………………..
Adresse mail obligatoire
Personne responsable ou à prévenir en cas d’urgence :…………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté avec l’enfant :……………………………………………N° Tél :……………………………………………………………...
J’accepte que mon fils, ma fille……………………………………………………….…………………………..soit hospitalisé(e) en cas d’urgence et autorise le
responsable à prendre les dispositions nécessaires.
J’autorise également le chirurgien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l’établissement d’un diagnostic, toutes interventions chirurgicales y compris avec phase d’anesthésie – réanimation que nécessiterait l’état de santé de mon fils, ma fille.
Médecin traitant :
N° de téléphone :…………………………………
J’autorise*
-
Je n’autorise pas*
le Club US Cagnes Athlétisme à prendre et à diffuser les photos de mon enfant sur le journal du club, Nice Matin et sur le site Internet
de l’US Athlétisme, prises lors d’une compétition ou au sein du stade.
Certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition.
Arrêté ministériel du 25 octobre 1965,article premier : un certificat médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous les
sportifs, quel que soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports.
Pièces à joindre au dossier :
*1 photo (1ère demande uniquement)


1 Certificat médical AVEC MENTION
ATHLETISME EN COMPETITION
1 enveloppe timbrée et libellée à votre adresse postale
Cagnes-sur-Mer, le……………………………………..
SIGNATURE
PRECEDEE DE LA MENTION « LU ET APPROUVE »