DOSSIER N° FICHE D`INSCRIPTION 2015

DOSSIER N°
FICHE D’INSCRIPTION 2015-2016
Centre d’Animation René-Binet
28, avenue de la Porte Montmartre - 75018 Paris Tél. : 01 42 55 69 74
Nouvel Usager
Non
0ui 0
PHOTO
0
Activité :
Jour
L
Date de 1er cours :
M
Me
Horaire
J
V
S De
Durée
à
NOM______________________________________________PRENOM________________________________
ADRESSE_________________________________________________________________________________
CODE POSTAL _____________________________________ VILLE__________________________________
DATE DE NAISSANCE _______________________________ AGE_______________________SEXE_______
Tél domicile ____________________
Tél Mobile ___________________
Tél Travail _________________
Adresse courriel ___________________________________________________________________________
Nom et prénom du représentant légal __________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence ___________________________________ Tél ____________________
J’autorise l’Association CJP18ème Nord à me filmer ou me photographier / filmer ou photographier mon enfant
pendant la pratique de mon /son activité, sachant que ces images seront susceptibles d’être utilisées sur support
papier et vidéo dans le cadre de notre politique de communication
Oui
0
Non
0
En cas d’absence de l’Animateur ou d’annulation de cours, j’autorise mon enfant à rentrer seul :
Oui
0
Non
0
Souhaitez-vous recevoir les programmes d’activités des Centres d’Animation du 18ème avant chaque période de
vacances scolaires.
Oui
0
Non
0
Je soussigné(e) ______________________________certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur
affiché dans le hall d’accueil ; m’engage à régler ma participation à l’activité ; reconnais qu’à défaut de
présentation de justificatifs de mes revenus le tarif 8 sera appliqué.
Date :
Signature obligatoire :
Partie réservée au Centre d’Animation__________ Inscription prise par :_____________
Attestation Caisse des écoles 0
Qf
Gt
Tarif de base
Montant
Ac1
Ac2
Ac3
Ac4
Ac5
Solde
Licence
Passeport
Remboursement :
Motif :
CAF
0
Avis d'imposition
Nbre de semaine
0
Autres justificatifs
Coef semaine
Licence
0 _________
Certif. médical
Participation
Nom du payeur
€
chèque Ct mutuel n°
Banque + n° chèque
Bq 1er
Date :
Signature :
Esp
reçu
DATES
COMMENTAIRES