Autorisation Droit à l`image CD09 Adulte

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Autorisation Droit à l`image CD09 Adulte
Autorisation au droit à l'image
Saison 2016 / 2017
ADULTE
A remettre au CD09 avec la demande de licence
Nom et Prénom de l'adhérent : …........................................................................................................
Date de naissance: .............................................................................................................................
Catégorie : ..........................................................................................................................................
Club : ..........................................................................................................................................
J'autorise le Comité Départemental de Basket-ball de l'Ariège à me laisser photographier ou filmer
durant les activités de basket (entraînements, matchs, stages et autres manifestations de basket)
et ceci à des fins d'exposition, presse écrite et/ou télévisée, brochure papier et publications
internet.
Date: ….. /....../ ...............
Signature:

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