Proposition de contrat

GARANTIE
FRAIS DE SANTÉ
FACULTATIVE
Proposition de contrat
N° d’Adhésion
Contrat collectif à adhésion facultative
Convention collective nationale des vins, cidres,
jus de fruits, sirops, spiritueux et liqueurs de France
❏ Nouveau contrat
❏ Avenant au contrat n°
L’entreprise
RAISON SOCIALE
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ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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TÉLÉPHONE
COURRIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FORME JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NATURE DE L’ACTIVITÉ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SIREN
CODE APE (norme NACE)
DATE D’ENTRÉE DU PREMIER SALARIÉ
ADRESSE POUR LA CORRESPONDANCE (SI DIFFÉRENTE)
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TÉLÉPHONE
REPRÉSENTÉE PAR
COURRIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(le signataire doit joindre tout justificatif l’habilitant à prendre cet engagement au nom de l’entreprise)
FONCTION
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Certifie relever de la convention collective nationale des vins, cidres, jus de fruits, sirops, spiritueux et liqueurs de France.
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Demande à adhérer au régime de frais de santé assuré par Malakoff Médéric Prévoyance pour la ou les catégories suivantes :
EFFECTIF
❑❑ Ensemble du personnel
❑❑ Personnel affilié à l’AGIRC
❑❑ Personnel non affilié à l’AGIRC
❑❑ Vous déclarez avoir également des anciens salariés bénéficiaires de la portabilité.(1)
Dans le cas contraire veuillez renseigner la case effectif par 0.
L’affiliation concerne les salariés ayant une ancienneté d’au moins trois mois à compter de leur inscription dans les effectifs de
l’entreprise. Si vous souhaitez affilier les salariés dès la date de leur embauche, cochez la case ci contre : ❒
Formule frais de santé
❑❑ Extension aux ayants droit :
La formule de garantie devra être identique à celle du contrat obligatoire. Les cotisations du ou des contrat(s) facultatif(s) sont
à la charge exclusive de vos salariés.
❑❑ Amélioration de la garantie :
L’Amélioration de la garantie est possible uniquement si l’entreprise a souscrit le « régime de base conventionnel » structure «
salarié isolé ».
En cas de souscription d’une formule surcomplémentaire (Niveau « Régime optionnel 1 » ou Niveau « Régime optionnel 2 » ) ,
celle-ci s’appliquera à l’ensemble des bénéficiaires.
Les cotisations du ou des contrat(s) facultatif(s) sont à la charge exclusive de vos salariés.
(1) anciens salariés bénéficiant du maintien des garanties prévu par les dispositions de la loi 2013-504 relative à la sécurisation de l’emploi.
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris malakoffmederic.com
Uniquement en complément du « régime de base conventionnel » structure « salarié isolé »
Extension ayants droits « Régime de base conventionnel »
DUO (salarié + conjoint ou
salarié + 1 enfant à charge (3))
FAMILLE (salarié + conjoint (2) +
enfants à charge (3))
(2)
Régime général
Régime Alsace Moselle
+ 1,29 % PMSS (1)
+ 0,84 % PMSS (1)
+ 2,41 % PMSS (1)
+ 1,57 % PMSS (1)
Adhésion « Régime optionnel niveau 1 »
Structure de cotisation
Salarié isolé
DUO (salarié + conjoint (2) ou salarié +
1 enfant à charge (3))
FAMILLE (salarié + conjoint (2) +
enfants à charge (3))
Régime général
Régime Alsace Moselle
+ 0,23 % PMSS (1)
+ 0,15 % PMSS (1)
+ 1,72 % PMSS (1)
+ 1,12 % PMSS (1)
+ 3,07 % PMSS (1)
+ 2,00 % PMSS (1)
Adhésion « Régime optionnel niveau 2 »
Structure de cotisation
Salarié isolé
DUO (salarié + conjoint (2) ou salarié +
1 enfant à charge (3))
FAMILLE (salarié + conjoint (2) +
enfants à charge (3))
Régime général
Régime Alsace Moselle
+ 0,61 % PMSS (1)
+ 0,40 % PMSS (1)
+ 2,48 % PMSS (1)
+ 1,62 % PMSS (1)
+ 4,14 % PMSS (1)
+ 2,70 % PMSS (1)
(1) Plafond mensuel de la Sécurité sociale (au 1er janvier 2015 : 3170 euros)
(2) Conjoint, concubin, partenaire pacsé
(3) Cf. définition des enfants à charge dans les Conditions générales
Conditions d’acceptation du contrat
La présente proposition de contrat est à retourner signée à votre interlocuteur Malakoff Médéric.
L’entreprise reconnaît avoir reçu, avant la signature de la présente proposition de contrat, les Conditions générales facultatives Frais de
santé n° 9268 en complément du régime conventionnel de la « convention collective nationale des vins, cidres, jus de fruits, sirops,
spiritueux et liqueurs de France ».
Ce document lui a été remis le
.
L’acceptation par Malakoff Médéric Prévoyance des conditions contractuelles est formalisée par l’envoi des Conditions particulières, qui
associées aux Conditions générales forment le contrat d’assurance. Les Conditions particulières précisent la date d’effet, les garanties
souscrites, la catégorie de personnel assurée et les taux de cotisations.
DATE D’EFFET SOUHAITÉE DU CONTRAT
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le
Cachet de l’Entreprise
Nom et fonction du signataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris malakoffmederic.com
ALYH1507-9250
Signature