Fiche adhérent 2011 - 2012 Section apnée Martinique (FWI) Nom

Fiche adhérent
Section apnée
Martinique (FWI)
2011 - 2012
[email protected]
 0696 28 21 17
Club Subaquatique
de Case Pilote
BP 3
97222 Case-Pilote
0596 78 73 75
Nom : …………………………………………….
Prénom : …………………………………………
Date de naissance : ..…/…../………..
N° de Licence FFESSM : ………………………………..
Photo d'identité
Date de la visite médicale : ..…/…../………..
GSM : …………………………………….
Fixe : ……………………………………..
 E.Mail : ………………………………………………..
Niveau d'apnée : ………………………………………..
Rifaa : Oui – Non Date : ..…/…../………..
Brevet de secourisme : ……………….……. Date : ..…/…../………..
……………….……. Date : ..…/…../………..
 Permis bateau : Non – Côtier – Hauturier
Adresse : ………………………………………………………………….…………………..
Code postal : …………….. Ville : …………………… Pays : ………………………….
Personnes à prévenir en cas d'accident :
Nom : ……………………… Prénom : ………………………..
GSM : …………………………………….
Fixe : ……………………………………..
Contre indications médicales à signaler :
Antécédents
Asthmatique : □ Oui □ Non
Cardiaque : □ Oui □ Non
Hémorragies : □ Oui □ Non
Autres problèmes :
Pulmonaire : □ Oui □ Non
Neurologique : □ Oui □ Non
Prothèse, fractures : □ Oui □ Non
Allergies
à l’aspirine : □ Oui □ Non
à l’oxygène : □ Oui □ Non
à l’iode : □ Oui □ Non
à la pénicilline : □ Oui □ Non
Je soussigné, certifie avoir pris connaissance des différentes possibilités
d'assurances, de la réglementation en vigueur, notamment en matière de pêche
sous-marine, des statuts de mon club CSCP et de la fédération FFESSM et
m'engage à les respecter.
Date : ..…/…../………..
Autorisation parentale si mineur :
Signature :