COMPETITION REGIONAL D`APNEE Dimanche 13 AVRIL 2014 La

Apnée, Hockey subaquatique, Nage avec palmes
Plongée bouteille, Plongée souterraine
Audiovisuel, Biologie
Enfants, Handis
COMPETITION REGIONAL D’APNEE
Dimanche 13 AVRIL 2014
La Rochelle
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
NOM ……………………..
PRENOM ……………….
SEXE…….
Date de naissance……...
ADRESSE ………………………………… Tél…………………………
………………………………… E.MAIL…………………………………….
N° LICENCE FFESSM 2014……………………COMITE REGIONAL……………..
Avec assurance mini loisir 1
N° CLUB………………………
Tel. de la personne à prévenir en cas d’accident ……………………….
Sur classement 16/18ans : en conformité avec la FFESSM (voir sur le site apnée ffessm)
Autorisation Parentale OBLIGATOIRE
EPREUVES OFFICIELLES
Temps annoncé en statique :……………………………..
Distance annoncée en dynamique palme :……………….
Distance annoncée en dynamique sans palme :………….
Temps annoncé au 16X50 ……. …………………………
IMPORTANT :
Vous devez avoir en votre possession le jour de la compétition :
 La licence FFESSM avec assurance loisir 1 au minimum
 Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’apnée en
compétition de moins d’un an.
 Une pièce d’identité
Début des inscriptions à 12h dans le hall de la piscine, début de la compétition à 13 h
Frais d’inscription à la compétition 15 euros à l’ordre du codep 17
Subaqua Club de la Rochelle, Piscine Lucien Maylin, rue Léonce Mailho, 17000 La Rochelle. Tél : 05 46 34 00 20
Site web : htp://www.subaqua17.com - Courriel : [email protected]
Associaton loi 1901 enregistrée sous le n°6 en date du 09/11/1966. Afliaton FFESSM n°02.17.0016
Agrément Jeunesse et sports n°81.17.06. Etablissement d’APS n°ET000467 en date du 25/04/2000
L’apnéiste par son inscription s’engage à lire et à respecter la totalité des règlements en
vigueur. (Textes fédéraux ; www.apnee.ffessm.fr)
Je permets également à l’organisateur et la FFESSM d’utiliser à des fins publicitaires ou de
formations les photos et vidéos sur lesquels je pourrais figurer sans limite de restriction.
Fait à :…………………… le :…………………signature :…………………..
Formulaire + chèque à expédier par courrier à :
SUBAQUA La Rochelle
Piscine Municipale Lucien Maylin
Rue Léonce Mailho
17000 LA ROCHELLE
Mail : [email protected]
L’inscription sera validée à réception du dossier complet.
P.S. Tout coach sur le bassin devra être en possession de sa licence ffessm.
Joindre photocopie licence et certificat médical ainsi que les frais d’inscription