Inscription formation escorte

Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous-Marins
Inscription formation escorte
Comité IDF/P Le 16/03/2013
60 rue de Romainville - 75019 PARIS
Candidat
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Tél. (P) :
E-mail :
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Né(e) le :
Ville :
Nationalité :
Commission :
Nom du Club :
Numéro du Club :
fait à :
le :
signature :
Pièces à fournir :
1 photo d'identité (inscrire son nom au verso)
1 chèque à l'ordre de "FFESSM de 25€
Vous recevrez à l'issu du stage une carte officielle d'escorte délivree par la FFESSM
Expédier ce dossier complet au plus tard une semaine avant le début du stage à :
Michèle DION- 34 Avenue Georges-94430 CHENNEVIERES/MARNE
téléphone : 06 48 38 45 67
mail : michele.dion@hotmail,fr
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