formulaire d`inscription formation handisub de cadres eh1

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
FORMATION HANDISUB DE CADRES EH1
25/01/14 et 01/02/14 à Seynod de 9h30 à 21h
Merci d'écrire lisiblement !!!
NOM :
Prénoms :
Date de naissance:
Lieu de naissance :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Mail. :
Nom du Club FFESSM d’appartenance :
Niveau d’encadrement FFESSM:
Numéro de licence FFESSM:
.
. très important!!!
Document à fournir avant le 15/01/2014:
 Ce formulaire d’inscription dument remplie (peut être envoyé par mail)
 Chèque de 50€ à l'ordre de "FFESSM" 
Documents à jour lors de l'inscription (au plus tard le 15/01/2014):
- Licence FFESSM 2014.
- Carte RIFAP (RIFAP enregistré sur le site fédéral obligatoire depuis le 01/01/2010)
La carte ANTEOR n’est pas acceptée
 Ces documents seront contrôlés par l'organisateur directement sur le site fédéral !
Documents à fournir lors du premier jour de stage:
 Photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement de la plongée
de moins d'un an, tel que défini dans le MFT. (Ce document peut être envoyé par mail)
Notes: - lieu de RDV: Maison des sports / 97B avenue de Genève / 74000 Annecy
- Heure de RDV: 9h30
- les repas de midi seront pris en commun.
- prendre son matériel de plongée pour la piscine, sauf le bloc qui sera fourni (10L ou 12L long)
- les séances piscines auront lieu de 19 à 21h à la piscine de l'Ile Bleue à Seynod
Ce formulaire devra être retourné complété au plus tard le 15 janvier 2014 à
Jean-Luc BERTONCELLO / 9 allée des frênes / 74600 Montagny les Lanches
Tel 06 81 34 04 37 / [email protected]