Assurance Piscine DOSSIER D`INSCRIPTION Montpellier Manchots

DOSSIER D’INSCRIPTION
Montpellier Manchots Subaquatique
Saison 2016 – 2017
www.montpellier-manchots-subaquatique.fr
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse
Code postal
Commune
E-mail
Date de Naissance
Informations complémentaires
Téléphone
Personne à prévenir en cas d’accident
Allergies
Pointure
Droitier / Gaucher
Niveau de secourisme (PSC1/AFPS,
PSE1, PSE2, BNSSA)
La compétition m'intéresse : OUI / NON
Dans le cadre d'action de communication, j'autorise l'utilisation par le club de :
mon image: OUI / NON
mon nom: OUI / NON
TARIFS M.M.S
Enfant
-12 ans
10,90 €
50,00 €
60,90 €
Jeune
12 à 16 ans
24,50 €
50,00 €
74,50 €
(obligatoire pour toute compétition)
11,60 €
11,60 €
11,60 €
TOTAL avec assurance
72,50 €
86,10 €
205,40 €
Licence FFESSM (*)
Forfait Club
TOTAL sans assurance
Assurance Piscine
Adulte
38,80 €
155,00 €
193,80 €
Sympathisant
(**)
10,00 €
10,00 €
10,00 €
Autres assurances
avec le cabinet Lafont
Loisir 1
20,10€
Loisir 2
31,15€
Loisir 3
54,30€
PIECES A FOURNIR
 Un certificat médical de moins de 3 mois de "non contre-indication à la pratique du hockey
Date et Signature
subaquatiques en compétition", établi par un médecin du sport ou fédéral.
 Un chèque à l’ordre de MMS
 Une photocopie d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité…)
 Une autorisation parentale (pour les mineurs)
 Une photocopie de votre licence en cours (si vous l’avez déjà)
* Facultative si vous possédez déjà une licence FFESSM ou une autre fédération reconnue en équivalence. Elle est
obligatoire pour toutes les activités du club.
** Les membres sympathisants ne participent pas à la vie du club mais ont le droit de vote à l’assemblée générale.
Centre Nautique Neptune
La Mosson
Jeunes:
 mercredi 18h30 – 19h30
Adultes:
 mercredi 19h15 – 21h30
 vendredi 20h00 – 21h30