Fiche d`inscription stage initial IE - CRA Est

 INSCRIPTION AU STAGE INITIAL INITIATEUR-­‐ENTRAINEUR APNEE MULHOUSE – 19 et 20 novembre 2016 Les Commissions Apnée du CODEP 68 et du Comité Régional Est organisent un stage initial IE, les 19 et 20 novembre, à Mulhouse (68). Cet examen sera couplé à une passerelle E1/IE1 apnée organisée par la CODEP 68, en même temps que le stage initial IE1/2. Ø Nombre maximum d’inscriptions : 8 candidats. Ø Clôture des inscriptions : 15 octobre 2016. Un programme de ces journées parviendra aux candidats et cadres par retour de mail. Conditions d’inscription : -­‐
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Être titulaire d’une licence F.F.E.S.S.M. en cours de validité́ ; Être âgé de 18 ans révolus à la date de l'examen ; Être titulaire de la carte d'apnéiste Niveau 2 (A2) de la F.F.E.S.S.M à minima ; Etre en possession de la carte de RIFAA ; Etre en possession d’un certificat médical de non-­‐contre-­‐indication à la pratique de l’apnée établi depuis moins de 1 an, et délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine du sport (capacité ou DU), médecin hyperbare ou médecin de la plongée ; Présenter un courrier de recommandation signé par le Président de son club d’appartenance. Précisions d’inscription : les frais d’inscriptions s’élèvent à 60,00 € pour les 2 jours du stage initial (repas de midi compris). Ne sont pas inclus : les frais d’hébergement au Centre sportif pour le stage initial. Chaque candidat devra effectuer lui-­‐même sa réservation de chambre et son règlement. Nous vous conseillons de dormir sur place au Centre Sportif Régional d’Alsace -­‐ 5 rue des Frères Lumière -­‐ 68200 MULHOUSE. Réservation : 03 89 60 54 26 Chambre 1 pers. : 21.50€, 2 pers : 32€ , 4 à 6 pers : 14.00 € Petit déjeuner : 4,60 € Les fiches d’inscription ainsi que le chèque à l’ordre de : FFESSM Comité-­‐Est sont à envoyer à Loic LERIS, stage IE apnée, 6 RUE DES PLATEAUX DU KOCHERSBERG -­‐ 67270 DURNINGEN et pré-­‐
inscription par mail obligatoire à : [email protected] ) Toute l’équipe pédagogique sera ravie de vous accueillir à Mulhouse : Daniel Gerard, Olivia Fricker, Arnaud Ponche, Jean-­‐Marie Latsague, Loic Leris … FICHE D’INSCRIPTION AU STAGE INITIAL IE Mulhouse, les 19 et 20 novembre 2016 NOM : ...................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................. e-­‐ Mail : ................................................................................................................................... Téléphone : .............................................................................................................................. Date de Naissance : .................................................................................................................. N° DE CLUB et NOM DE CLUB : ................................................................................................. N° LICENCE : ............................................................................................................................. Adresse complète : .................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Joindre : •
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copie de la licence FFESSM en cours de validité copie de la carte A2 copie de la carte de RIFAA certificat médical de non-­‐contre-­‐indication à la pratique de l’apnée établi depuis moins de 1 an, et délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine du sport (capacité ou DU), médecin hyperbare ou médecin de la plongée Chèque de 60€ à l’ordre de : FFESSM-­‐ Comité Est TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE