REPUBLIQUE ALGERIENNE

REPUBLIQUE ALGERIENNE
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
PHOTO
IMPRIMER
EFFACER
DEMANDE
DE CARTE NATIONALE D’IDENTITE
(A remplir par le demandeur)
(Cachet de l’Administration
qui transmet la demande)
Carte no. : ……………………..……..
Délivré par la préfecture
de ……………….………..……..…….
………………….…………………….
NOM (2) : …………………………………………………………………………...……………
(en capitales d’imprimerie)
JJ-MM-AAAA
Prénoms : ……………………………………………………..…………………….…….………
Le : …………………….…………….
Signalement (1) :
Date de Naissance :……………………………………………..……………………….………..
Lieu de Naissance :……………………………………………..……………….………….…….
Taille : ……………….………………..
Signes particuliers : ………...………...
Pays de Naissance :……………………………………………..……………….………….…….
………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………….……………….………………..
………………………………………..
Ville : ………….……………………………………………….……………….………………..
………………………………………..
Province : ……………………………………………………….……………….………………..
………………………………………..
Code postal : ……………………..…………………………….……………….………………..
……………………………………….
Tel : (……….)………………………………………………….……………….………………..
Algérien par (3) :………………………………………………….………………………………
Pieces jointes :
Fils-Fille (5) de : …………………………………………………..…………………….….…....
Et de : ……………………………………………………………………………………...…..…
JJ-MM-AAAA
Date et lieu de naissance du père (4) : …………………………………………………….……..
1. Timbre fiscal.
2. Trois photos (3,5 x 4)
3. Pieces justificatives produites (1)
……………………………………..………………………………………………………..……
Nationalité du père : ……………………………………………………………………………..
JJ-MM-AAAA
Date et Lieu de naissance de la mère (4) : ……………………………………………………….
Nationalité de la mère : ……………………………………..……………………..……………
Etat du demandeur : Célibataire
Marié (e)
Veuf (ve)
Divorcé (e)
En cas de mariage (6) : …………………………………………………………………………..
…………………………....…...…………
…………………………....…...…………
………………....................…...…………
…………………………………………….
Nom et Prénoms du conjoint (7) : ……………………………………………………………….
Nationalité : ………………………………………………………………………………….…..
JJ-MM-AAAA
Date et Lieu de mariage : ……………………………………………………………….………..
………………………………………………………………………………………….…………
Le demandeur
(Signature)
(1) A remplir par l’administration
(2) Pour les femmes mariées, inscrire seulement
le nom de jeune fille à cette rubrique.
(3) Filiation, naissance en Algérie, option,
mariage, naturalisation, accession,
réintégration, réclamation.
(4) Renseignement à fournir, si possible, par
tous les demandeurs et les mineurs.
(5) Biffer les mentions inutiles.
Empreinte
de l’index gauche
Date de dépôt de la demande no. ………………………..…………
…………………………………………………………………….
Le Commissaire de Police
Ou le Maire
(6) A remplir même en cas de veuvage ou de
divorce.
(7) En cas de pluralité de mariages,le
demandeur féminin devra fournir tous
renseignements complémentaires.