docRépublique du Bénin FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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République du Bénin FICHE DE RENSEIGNEMENTS
AMBASSADE A PARIS _____ République du Bénin SERVICE DES AFFAIRES CONSULAIRES PHOTO 89, rue du Cherche-Midi 75006 PARIS TELEPHONE : 01 42 22 31 91 TELECOPIE : 01 42 22 32 44 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Pour une ère 1 demande (Afin de mieux vous servir, veuillez constituer un dossier complet en fournissant une photocopie de toutes les pièces ci-après indiquées) Nom :……..……………………………….……………………………………………….. Nom de jeune fille :……….…..………………………………….……………….……. Prénoms :………………………..………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Date de naissance :………………………………..………...…… à :…………………………………………………………………….…………….……... Sexe :…..…… Nom du Père :…………………………………………………………………..….... Nom de la Mère :………………………………...……………….…………………...…… Nationalité :…………………………………………………………………..……… Deuxième nationalité :…………….…………….………………..………….………… Taille :………….………………………..... Teint :……………………………...…... Yeux :………………………………...……..… . Cheveux :…………………………....… Signes particuliers :…………………………………………….……………………………………………………………………………..……………………………………..……… N° Titre de séjour :……..……………………………..…….… Délivré le :……………..….….... Par :………………………………... Expire le :……....…….………… N° Passeport :……………………..…………………………… Délivré le :…………….….……. Par :………………………….……… Expire le :….……..………….… Adresse au Bénin :……………………………….…………………………………………………………….... Ville :……………..…………………………………..………… Adresse en France :……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… Code Postal :………………….….… Ville :………………….……………Tél : …………….……….…...……… Mail :………………………………………………………… N° Acte de naissance :………………….…… Date de la déclaration :………/………/………….. à :………………………………………………………..………. N° du Jugement :….………………………….….. Tribunal de :……………………………………………. à :……………………….……….. le :……../………./……….. Nom du (de la) conjoint(e) :……………………………………………………………………………..…………………… de nationalité :…………………………..……... Date de mariage :…………….…………………………. Lieu :………………………...………………………….…..……… N° acte de mariage :……………………..…. Nombre d’enfants : Nom et prénoms Profession : Sexe Date de naissance Lieu de naissance Pièces à fournir : - Acte de naissance Titre de séjour Photocopie passeport Acte de mariage Justificatif de domicile Livret de famille Certificat de travail Carte d’étudiant Acte de naissance des enfants Paris, le : ………./…..…../…...…… J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des informations portées sur la présente fiche. Signature :
