Inscription consulaire - EMBASSY OF THE REPUBLIC OF CONGO

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU REGISTRE
DES CONGOLAIS ETABLIS EN AFRIQUE DU SUD
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Nom et prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………… à : ………………………………………………… Sexe : F_ M_
Autre(s) nationalité(s) : ………………………………………………………………………………………………
Taille : ………… Teint : ………………… Yeux : …………………… Cheveux :…………………
Signes particuliers : …………………………………………………………………………………………………………
P/port n° ……………………… délivré le : ……………………… Expire le : …………………
CNI n° …………………………… délivrée le : ……………………… Expire le : …………………
Adresse en Afrique du Sud : …………………………………………………………………………………………
Mobile: ………………………… Tél. Domicile : ………………………… Fax : …………………………
Email: ………………………………………………… Autres contacts : ……………………………………………
Occupation :
Employé(e)
Profession : …………………………………… Compagnie : …………………………………………………………
Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone professionnel : …………………………… Fax : ………………………………
Adresse Postale : ……………………………………………………………………………………………………………………
Etudiant(e)
Institution : ……………………………………………… N° d’étudiant : …………………………………
Filière : ……………………………………… Niveau d’études : ………………………………………………
N° de téléphone de l’institution : ………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Situation matrimoniale : …………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom(s) du conjoint : …………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………… à : ……………………………………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………………
P/port n° ……………………… délivré le : ……………………… Expire le : …………………
CNI n° …………………………… délivrée le : ……………………… Expire le : …………………
Mobile: ………………… Email: ………………………………………… Autres : …………………………………
Profession : …………………………………… Compagnie : …………………………………………………………
Nombres d’enfants : ………………………
Noms et prénoms
Date et lieu de naissance
Sexe
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Personnes à contacter, en cas d’urgence :
En Afrique du Sud
Noms : ……………………………………………………………………… Relation : …………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mobile: ………………………… Tél. Domicile : ………………………… Fax : …………………………
Email: ………………………………………………… Autres contacts : ……………………………………………
Au Congo
Noms : ……………………………………………………………………… Relation : …………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mobile: ………………………… Tél. Domicile : ………………………… Fax : …………………………
Email: ………………………………………………… Autres contacts : ……………………………………………
Autres informations :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problèmes particuliers nécessitant l’attention de l’Ambassade :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moi, ………………………………………………………………………………………, atteste sur l’honneur
de l’authenticité des présentes informations.
Fait à ………………………………………, le ………………………… Signature :
______________________________________________________________
Réservé à l’Administration :
Copies à fournir :
- Passeport
- Carte d’étudiant
(pour les étudiants)
- Actes de naissance des enfants
- 2 photos
Observations:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Signature de l’Autorité :