République de Côte d`Ivoire

République de Côte d’Ivoire MINISTERE DE LA SECURITE
Union Discipline Travail
DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE
SOUS‐DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES
Formulaire de demande de passeport ordinaire en Côte d'Ivoire
Nom:
Prénom(s):
Documents joints:
Extrait acte de naissance
CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation d'Identité)
Photocopie CNI/AI d'un parent
Certificat de nationalité
Reçu bancaire
Autorisation Parentale legalisée
Extrait acte de Mariage
Décret de naturalisation
Décret de réintégration
Certificat de nationalité époux
Décision d'adoption
Certificat de nationalité adoptant
PV d'audition(cas de perte)
J
Date de naissance:
M
A
Sexe:
C
Situation matrimoniale
M
D
M
F
V
Taille:
cm
Photo
Localité
Lieu de naissance: Pays de naissance: Profession:
Signes particuliers:
N° du passeport précédent: N° CNI ou AI : Région
Adresse
Géographique
Département
Ville
Commune
Rue
Tél: fixe ou portable:
Boite postale
Père (nom)
Père (prénom(s))
Date de naissance:
J
M
A
J
M
A
Date de naissance:
J
M
A
Date de mariage:
J
M
A
Mère (nom)
Mère (prénom(s))
Date de naissance:
Conjoint(e) (nom)
Conjoint(e) (prénom(s))
Lieu de mariage:
Signature du requérant
Signature du représentant de l'autorité