first alert™ employee absence form

FIRST ALERT™ EMPLOYEE ABSENCE FORM
SECTION 1
Employee information
Employee name
Certificate No.
Address
Group Policy No.
Telephone No. (H)
Date last worked
Date of birth
Sex
❏M ❏F
Current occupation and title
First date unable to work
Employee’s salary
What part of your duties are you unable to perform?
Are you receiving benefits from WSIB/WCB/EI/salary continuance/other insurance benefits?
Amount
Start date
End date
What is your training; education; and experience?
When will you be returning to work?
Any part-time work done?
Medical information
Diagnosis
Accident/Sickness
Name of physician(s)
Address
Telephone
List all dates of consultation with your physician(s)
What treatment was discussed and/or medications prescribed?
SECTION 2
Employer information
Name of employer
Is this a WSIB/WCB claim?
Policy No.
Billing unit
Class
Can you accommodate modified work or part-time work?
Do you have any performance issues with your employee?
Additional information that will help in assessing the situation
Date
(MM/DD/YYYY)
Signature of Employer
Name of Employer (Print)
Telephone No.
RBC Insurance Customer Care Centre
30 Adelaide Street East, Suite 500, Toronto, ON M5C 3H3 416-643-4700 1-877-519-9501
14093B (05/04)
Fax 1-800-714-8861
™Trademark of Royal Bank of Canada. RBC Insurance is a registered trademark of Royal Bank of Canada. Used under license.
PREMIÈRE
PARTIE 1
ALERTEMC
- FICHE D’ABSENCE
DE L’EMPLOYÉ
Renseignements sur l’employé
Nom de l’employé
No de certificat
Adresse
No de police collective
No de téléphone (rés.)
Dernier jour de travail
Date de naissance
Sexe
❏H
❏F
Poste actuel et titre
Incapable de travailler depuis
Salaire de l’employé
Quelles tâches êtes-vous incapable d’accomplir?
Recevez-vous des prestations de la CSST/de l’A-E/d’assurance-salaire?
Montant
Début de l’indemnisation
Fin de l’indemnisation
Quelle est votre formation, votre éducation et votre expérience?
Quand retournerez-vous au travail?
Êtes-vous retourné au travail à temps partiel?
Renseignements médicaux
Diagnostic
Accident/Maladie
Nom(s) du(des) médecin(s)
No de téléphone
Adresse
Date(s) de consultation avec votre(vos) médecin(s)
Quels sont les traitements envisagés/médicaments prescrits?
PARTIE 2
Renseignements sur l’employeur
Nom de l’employeur
S’agit-il d’un accident de travail/d’une maladie professionnelle?
No de police
Unité de facturation
Catégorie
Pouvez-vous modifier les fonctions de l’employé, ou lui offrir un poste à temps partiel?
L’employé présente-t-il des problèmes de rendement?
Tout autre renseignement pouvant de nous aider à mieux évaluer la situation
Date
(JJ/MM/AAAA)
Signature de l’employeur
Nom de l’employeur (en lettres moulées)
No de téléphone
Centre de services aux assurés RBC Assurances
30, rue Adelaide Est, bureau 500, Toronto (Ontario) M5C 3H3 416-643-4700 1-877-519-9501
mc
Fax 1-800-714-8861
Marque de commerce de la Banque Royale du Canada. RBC Assurances est une marque déposée de la Banque Royale du Canada. Utilisées sous licence.