fiche pédagogique
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Fiche destinée au secrétariat de 1ère année o o o ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 CHIMIE INFORMATIQUE MESURES PHYSIQUES NOM : ......................................................... Prénom : ..................................................... Photo E-mail : ....................................................... Portable : ..................................................... Né(e) le J J M M A A A d’identité A (obligatoire) Nom et Adresse des parents(ou tuteur) : .............................................................. Rue : .......................................................................................................................................................................... Code Postal : .............................................. Ville : ..................................................................................................... Téléphone : ................................................. Portable : .................................................... Adresse de l'étudiant(e) si différente de celle des parents : Rue : .......................................................................................................................................................................... Code Postal : .............................................. Ville : ..................................................................................................... Nom de la personne à prévenir en cas d’accident si différente des parents : ............................................... Rue : .......................................................................................................................................................................... Code Postal : .............................................. Ville : ..................................................................................................... Téléphone : ................................................. Portable : .................................................... Baccalauréat : Série ............................. Année 20 ............. Mention ................................................................... Nom et Ville de l'établissement fréquenté en terminale : ............................................................................................. Études effectuées au cours des 4 dernières années Année Classe suivie Établissement Diplôme préparé Pratiquez-vous régulièrement une ou plusieurs activités de loisirs ? Activités diverses (emploi, service national, maladie...) Diplôme obtenu non oui Lesquelles ? : ............................................................................................................................................................. Comment avez-vous connu l’IUT ? : ........................................................................................................................... Que souhaitez-vous faire après le DUT ? : .................................................................................................................